В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного агреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.
Иммуносупрессивный эффект.
Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1. Ревматические заболевания
Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).
Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.
2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата
Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).
3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.
4. Почечная, печеночная колика.
5. Болевой синдром различной этиологии.
6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).
7. Профилактика артериальных тромбозов.
8. Дисменорея.
НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2a. Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.
Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются редко.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
1. Повреждение слизистой оболочки ЖКТ (ульцерогенное действие: эрозии, язвы). Наиболее опасны в этом отношении аспирин, индометацин, бутадион. Для профилактики этого осложнения препараты назначают после еды, запивают большим количеством воды или молоком. Лучше использовать водорастворимые, селективные препараты. У больных ЯБ ненаркотические анальгетики комбинируют с мизопростолом (сайтотек). Артротек (диклофенак + мизопростол).
2. Нефротоксичность (фенилбутазон, индометацин, фенацетин):
а) блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках приводит к сужению сосудов и ухудшению почечного кровотока. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате нарушается водно-электролитного обмена: задержка воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления.
б) НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия").
3. Гематотоксичность: апластическая анемия, лейкопения и агранулоцитоз (пиразолоны). В связи с этим препараты не назначают больше 10 дней, если необходимо длительное лечение, то каждые 10 дней проводят анализ крови.
4. Геморрагический синдром (коагулопатия): кровотечения, кровоизлияния (салицилаты). Оказывают антиагрегантное (угнетают агрегацию и адгезию тромбоцитов) и антикоагулянтное действие (нарушают образование протромбина в печени).
5. Метгемоглобинемия, гемолиз эритроцитов у детей до года (парацетамол)
6. Бронхоспазм. Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и, чаще, при приеме аспирина. Его причинами могут быть аллергические механизмы, а также торможение синтеза ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором.
7. Ретинопатии и кератопатии (результат отложения индометацина в сетчатке и роговице глаза).
8. Гепатотоксичность. Могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях – желтуха, гепатит.
9. Синдром Рейе – гепатотоксическая энцефалопатия, развивающаяся при приеме аспирина у детей с вирусными инфекциями (встречается редко – 1 на 450 000 детей). Поэтому при ОРВИ, гриппе и ветряной оспе детям до 8-12 лет аспирин лучше не назначать.
10. Аллергические реакции: сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании пиразолонов.
11. Избирательные ингибиторы ЦОГ-2 за счет снижения синтеза ПЦ могут спровоцировать ИМ, сердечную недостаточность, гипертензию.
Особенности отдельных групп
ненаркотических анальгетиков
САЛИЦИЛАТЫ
Основной представитель – аспирин.
1. Обладает умеренно выраженным обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием.
2. Вызывает антиагрегантный эффект,связанный с уменьшением агрегации тромбоцитов и торможением образования тромбоксана А2. Улучшает микроциркуляцию. В качестве антиагреганта используется в малых дозах 100 мг (аспирин-кардио) 1 раз в день при ИБС, тромбофлебитах, нарушениях мозгового кровообращения.
3. Стимулируют дыхание, особенно в высоких дозах.
4. Могут вызывать нарушение КОС. Вызывают либо респираторный алкалоз
(стимулируют дыхание), либо метаболический ацидоз (так как это кислота).
5. Усиливают отделение желчи.
6. Угнетают реабсорбцию фосфатов и уратов.
7. В больших дозах увеличивают экскрецию мочевой кислоты.
8. Увеличивает выделение АКТГ.
9. В больших дозах уменьшает синтез аминокислот, белков и ЖК.
10. Снижают содержание глюкозы в крови при сахарном диабете.
11. Увеличивают образование интерферона в организме.
12. На 50% связывается с белками плазмы крови, вытесняет из связи с белками др. вещества.
Детям до 3-х лет аспирин применять нежелательно из-за возможности развития синдрома Рейе (тяжелая энцефалопатия, отек мозга и поражение печени, которое протекает без желтухи, но с высоким уровнем холестерина и печеночных ферментов), кровотечений, коллапса. Нельзя использовать во время беременности.
При остром отравлении – "салицилизм": головная боль, шум в ушах, расстройство зрения, психики, тошнота, рвота, понос, боли в эпигастрии, нарушение КОС, гипокалиемия, дегидратация тканей, повышение температуры тела, сердечная недостаточность, отек легких.
Применение: для устранения лихорадки, при болях воспалительного происхождения, других периферических болях, в качестве антиагреганта, при ревматических поражениях (но нужны высокие дозы, что опасно, поэтому используются реже).
Установлено, что при длительном систематическом (многолетнем) приеме в малых дозах (325 мг/сут) аспирин снижает частоту развития колоректального рака. В первую очередь профилактический прием аспирина показан лицам из групп риска по колоректальному раку: семейный анамнез (колоректальный рак, аденома, аденоматозный полипоз); воспалительные заболевания толстого кишечника; рак груди, яичников, эндометрия; рак или аденома толстого кишечника