Методы лучевой диагностики
1. Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. Указанный метод является устаревшим, имеющим скорее историческое значение. Согласно результатам проведенных исследований, обзорная рентгенография в 30-40% случаев позволяла обнаружить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой проекции. Кальциноз железы чаще всего встречается при алкогольном, наследственном ХП и редко – при идиопатическом панкреатите. Кальцификация характерна и для рака ПЖ.
2. Ультразвуковая эхография. УЗИ, как правило, выступает в качестве метода первичного скрининга по поводу необъяснимой боли в животе. Этот метод позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить состояние печени, билиарного тракта, почек, патология которых может имитировать ХП или сопутствовать ему, в некоторых случаях – исключить хирургическую и гинекологическую патологию.
УЗИ способно подтвердить диагноз ХП на поздней стадии, выявить кальцификацию ПЖ и внутрипротоковые кальциевые конкременты, псевдокисты, дилатацию ГПП и его боковых ветвей, атрофию паренхимы. Однако трансабдоминальное УЗИ надежно выявляет конкременты железы только в том случае, если их размер превышает 5 мм, в особенности при их локализации в головке. Благодаря высокой чувствительности к жидкостным образованиям УЗИ является методом выбора для наблюдения за пациентами с псевдокистами ПЖ.
Трансабдоминальное УЗИ не способно выявить ХП на ранних стадиях. Отсутствие признаков ХП при трансабдоминальном УЗИ не исключает диагноз ХП. Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронического панкреатита.
3. Компьютерная томография. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики ХП. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения, так же как при остром панкреатите.
4. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) с секретином.
5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).
МРПХГ и ЭУЗИ со стимуляцией секретином являются лучшими методами визуализации для диагностики изменений паренхимы и протоков на ранних стадиях ХП. Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом – основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений системы протоков ПЖ, жидкостных стриктур, а также для оценки внешнесекреторного резерва ПЖ. Однако на сегодняшний день секретин не производится на территории РФ и не лицензирован для импорта. Проведение МРТ без контрастирования и МРПХГ без стимуляции секретином не имеет преимуществ в диагностике ХП по сравнению с МСКТ.
МРПХГ и ЭУЗИ являются наиболее точными методами диагностики аномалий развития ПЖ у пациентов с ХП.
6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – инвазивная процедура с риском осложнений, позволяет выявить изменения структуры протоков, псевдокисты, достоверно установить диагноз ХП. ЭРХПГ дает возможность обнаружить изменения главного протока ПЖ и его ветвей. Она может быть наиболее ценной при отсутствии ЭУЗИ или сомнительных результатах МРХПГ.
Другие инструментальные методы диагностики
1. Дыхательный тест. Дыхательный тест заключается в пероральном приеме ¹³C-меченного субстрата (смесь триглицеридов), который гидролизуется в просвете кишки в степени, пропорциональной активности панкреатической липазы. Выдыхаемый ¹³CO2 определяется путем масс-спектрометрии или методом инфракрасной спектроскопии, но, как и при других непрямых тестах, этот анализ имеет вариабельную чувствительность и специфичность, зависящую от большого числа факторов.
2. Оценка нутритивного статуса. Базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре больного (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т. п.). Рекомендовано определение общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина. Расширение спектра биохимических маркёров трофологической недостаточности до определения концентраций ретинол-связывающего белка, витамина B12 и фолиевой кислоты, трансферрина, магния, цинка позволяет детально оценить пищевой статус у больного ХП.
3. Поскольку остеопороз в результате панкреатогенной мальабсорбции является доказанным осложнением ХП, рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии).
Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. Однако, несмотря на наличие различных методов визуализации, диагностика заболевания на ранних стадиях остается сложной задачей. Обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения или исключения диагноза ХП. МСКТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ являются методами выбора для верификации диагноза. В отдельных случаях играет роль и ЭРХПГ.
ПРИМЕРЫФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Основной диагноз: хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы.
Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет, легкое течение, субкомпенсация. Нутритивная недостаточность.
Или:
Основной диагноз: хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью.
Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный. Мелкая псевдокиста головки поджелудочной железы, не требующая дренирования. Трофологическая недостаточность (снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия легкой степени).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с врожденной аплазией поджелудочной железы (редко), ее мегаматозом, муковисцидозом, раком, гемохроматозом и др.
Во многих случаях дифференциальный диагноз труден. Необходимо дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль поджелудочной железы. При этом большое значение приобретают современные методы инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эндоскопическое УЗИ, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.
При раке поджелудочной железы начало незаметное, возраст больных преимущественно пожилой, заболевание чаще встречается у мужчин. Этиология неизвестна, нередко болезнь возникает на фоне хронического панкреатита. Боли разнообразны по характеру. Аппетит резко снижен, в ряде случаев извращен (отвращение к мясу), часто встречаются сопутствующие хронические воспалительные поражения других отделов пищеварительного тракта. При поражении головки поджелудочной железы характерна желтуха (механическая, выраженная). Содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом нормально или снижено, СОЭ резко повышена.
Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита и желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей. Диагноз устанавливают при проведении УЗИ, сцинтиграфии желчных путей, фракционного дуоденального зондирования.
Патология пищевода (ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода): характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной, диагноз ставится на основании фиброгастроскопии, суточного мониторирования рН, рентгеноскопии пищевода.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: характерна боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, левое подреберье, проявления диспепсии, снижающиеся после применения антацидов, антисекреторных препаратов.
Заболевания печени: гепатит, застойные проявления, объемные образования печени. Характерна боль в правой подреберной области, иррадиирующая в правый латеральный фланк, спину и правую лопатку. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и УЗИ.
Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, воспалительные заболевания кишечника. Болевой синдром не имеет характерных отличительных особенностей и часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки. Облегчение симптоматики часто возникает после дефекации или отхождения газов. При необходимости проводится фиброколоноскопия.
Заболевания легких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с одышкой и кашлем. Необходимо проведения рентгенографии органов грудной клетки.
В редких случаях встречается муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) – врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Заболевание начинается с детства. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако, в отличие от обычных форм хронического панкреатита, при этом заболевании нередко поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями легких.
При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз). Диагноз можно установить при рентгенографии области поджелудочной железы, УЗИ, МРТ-панкреатохолангиографии.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом выделяют 6 главных задач:
1) прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;
2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
3) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
5) нутритивная поддержка;
6) скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.
Изменение поведения (модификация образа жизни)
Полный отказ от употребления алкоголя рекомендуется для снижения частоты серьезных осложнений и смертности. Кроме того, в условиях абстиненции в некоторых случаях отмечено уменьшение выраженности симптомов и купирование боли, в то время как продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ, как правило, не прогрессирует на фоне отказа от приема алкоголя.
Ретроспективные данные указывают на благоприятное воздействие отказа от курения для уменьшения/профилактики боли и осложнений при ХП.
Диетотерапия
Белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с ХП и при этом носит многофакторный характер вследствие ограничения количества принимаемой пищи, мальабсорбции, СД, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма. Рекомендуется дробный прием пищи – небольшими порциями 5–6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно высокое содержание в ней белка и углеводов, если это не усиливает боль и диспепсические симптомы.
Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные. Купирование стеатореи достигается не за счет ограничения приема жира (который необходим для нормального всасывания жирорастворимых витаминов), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе. Лишь в тяжелых случаях, когда выраженная стеаторея, несмотря на использование адекватной заместительной терапии, вызывает сильный дискомфорт, приводит к социальной дезадаптации, показана диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки.
В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию.
Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, что диктует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с максимально возможным расширением рациона питания в сочетании с современной заместительной ферментной терапией для профилактики дефицита макро- и микронутриентов. В идеальном случае диета больного ХП не должная отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека.
Купирование боли в животе
Нередкими причинами боли являются крупные псевдокисты, стеноз холедоха, двенадцатиперстной кишки, выраженная протоковая обструкция за счет внутрипротоковых конкрементов и стриктур. В этом случае на первом этапе необходимо использовать эндоскопические и хирургические методы лечения.
При исключении осложнений панкреатита, которые требуют эндоскопических или хирургических вмешательств, должно проводиться последовательное консервативное лечение.
Начальная терапия заключается в назначении полноценного питания с ограничением раздражающих и экстрактивных компонентов, полным исключением курения и употребления алкоголя. При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом – не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показателей крови. В том случае, если наблюдается усиление боли после приема пищи, анальгетики нужно принимать за 30 мин до еды для минимизации усиления болевых ощущений после приема пищи. Если у пациента нет указанной зависимости, анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка.
Антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность болей и потенцировать эффект анальгетиков. Данные препараты могут изменять чувствительность центральной нервной ткани и висцеральных нервов, чья роль предполагается в развитии боли при ХП.
Хороший результат по купированию упорной панкреатической боли показал прегабалин – противосудорожное средство, применяемое и при лечении нейропатической боли. Однако его назначение ограничено тем, что препарат отпускается по решению врачебной комиссии и подлежит предметно-количественному учету.
Назначаются мини-микросферы или микротаблетки панкреатина в форме капсул в дозе 25-50 тысяч единиц липазы перед каждым приемом пищи 5 раз в день, курсом на 3-4 недели. Данные препараты снижают секрецию ферментов поджелудочной железой по механизму обратной связи, за счет разрушения холецистокинин-релизинг фактора в двенадцатиперстной кишке. В результате снижается количество холецистокинина, а значит и давление в протоках поджелудочной железы, а также проведение болевого импульса в центральную нервную систему. В целом, ферментная терапия при ХП с выраженной болью в животе наиболее результативна в отсутствие дилатации протоков или при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ.
Одновременно назначаются средства, подавляющие кислотную продукцию, такие как H2-блокаторы и/или ингибиторы протонной помпы (ИПП), вероятно, способные влиять на выраженность панкреатической боли за счет снижения активности секретина и, соответственно, секреции воды и бикарбонатов поджелудочной железой и повышающие эффективность панкреатина.
Обычно назначаются спазмолитики, как миотропные (мебеверин), так и м-холинолитики (гиосцина бутилбромид) для снятия сопутствующего спазма сфинктера Одди.
Доказана эффективность октреотида для угнетения секреции железы, однако в настоящее время его не рекомендуют для лечения хронической боли ввиду неоднозначности имеющихся данных и невозможности длительного применения (высокая стоимость, частые побочные явления). При нормальном уровне панкреатических ферментов в крови данный препарат не назначается. Оправдано назначение даларгина, аналога лейкоэнкефалина, который снижает синтез панкреатических ферментов, улучшает микроциркуляцию, ограничивая участки некроза, и стимулирует лимфодренаж, уменьшая отек железы.
Назначение антиоксидантов может быть полезным для профилактики приступов боли при ХП (селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин).
При недостаточной эффективности консервативных мероприятий выбор инвазивных методов лечения боли должен проводиться совместно с квалифицированными хирургами и эндоскопистами, которые могут предложить щадящие методики для купирования/уменьшения панкреатической боли (блокады, стентирование и др.) и/или хирургическое лечение.
Лечение при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ
Клинически значимое нарушение усвоения жиров и белков возникает только при снижении функциональной активности ПЖ более чем на 90%. Хирургическое вмешательство на ПЖ (резекция) также может вызывать развитие и/или усугубление внешнесекреторной недостаточности и необходимость проведения пожизненной заместительной ферментной терапии.
Адекватное и своевременное лечение позволяет избежать развития серьезных осложнений и снизить смертность на фоне нарушения питания.
Заместительная ферментная терапия строго показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Она улучшает переваривание и всасывание жиров у пациентов с ХП и недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ; способна нормализовать состояние нутритивного статуса, например, уровень жирорастворимых витаминов, преальбумина и ферритина, в том числе у больных без явной стеатореи, предотвратить развитие остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D; улучшает качество жизни при ХП.
Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП: верифицированная стеаторея; хроническая диарея, полифекалия; нутритивная недостаточность; перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы ПЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП); перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи; состояние после любых хирургических вмешательств на железе с признаками внешнесекреторной недостаточности.
Пациент должен получать не менее 40-50 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 20-25 тыс. ед. на промежуточный прием пожизненно. Эффективность заместительной ферментной терапии более высока при назначении ферментов во время или сразу после еды. Результаты лечения могут определяться по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов, любые сомнения в его эффективности следует расценивать как показания к лабораторному и инструментальному контролю заместительной ферментной терапии. При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу ММСП или микротаблеток панкреатина.
Частой причиной неэффективности заместительной терапии считается развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Под действием условно-патогенных микроорганизмов происходит ранняя деконъюгация желчных кислот, нарушение элиминирования жиров и снижение действия липазы, повреждение мембранных ферментов микробными токсинами и нарушение мембранного пищеварения, увеличивается осмолярность кишечного содержимого. Кроме того, микробные токсины через цАМФ-зависимый механизм стимулируют секрецию воды и электролитов в просвет кишки, вызывая секреторную диарею. Вследствие накопления непереваренных нутриентов в просвете кишки происходит усиление пропульсивной активности, вторичное нарушение моторики и усиление боли. С целью коррекции синдрома избыточного бактериального роста назначаются антибиотики (например, рифаксимин), непатогенные грибы S. boulardii, спорообразующие препараты на основе представителей транзиторной флоры (Вacillus subtilis и В. cereus), пробиотики и пребиотики.
Лечение при эндокринной недостаточности ПЖ
Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует таковой при СД 1-го типа за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов. Назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ лечение начинают с пероральных гипогликемических средств: препаратов сульфонилмочевины, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, инкретинов. При неэффективности этих препаратов требуется назначение инсулина. При назначении инсулинотерапии целевой уровень глюкозы должен соответствовать таковому при СД 1-го типа за исключением небольшого увеличения при эпизодах выраженной гипогликемии.