Больным ХП в период ремиссии при отсутствии панкреатической гиперферментемии можно назначать различные методы санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения.
Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк — славяновская, смирновская, ессентуки № 4. Питьевое лечение минеральными водами действует как тренирующая и «адаптационная терапия» на ПЖ. Минеральные воды способствуют уменьшению застойных явлений в желчных протоках и ПЖ, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, удаления слизи. Имеет значение ощелачивающее действие этих вод и на двенадцатиперстную кишку, а также нормализация моторных нарушений, усиление эвакуации желудочного содержимого.
Широко используется при ХП в стадии ремиссии наружное применение минеральных вод: углекисло-сероводородные, соляно-щелочные, углекисло-радоновые, сульфидные ванны, а также хвойные, йодобромные, жемчужные.
Пелоидотерапия показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ в период стойкой ремиссии заболевания (более 6 месяцев после обострения), а также с наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Грязелечение способствует улучшению кровоснабжения, оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие. Хорошие результаты наблюдаются от применения гальваногрязи.
ПРОФИЛАКТИКА
Ограничение употребления алкоголя и табакокурения (категорический запрет при перенесенном остром панкреатите или установленном диагнозе ХП) снижает риск прогрессирования заболевания. У лиц с симптомной желчнокаменной болезнью, атаками хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита для профилактики последующих атак панкреатита необходима своевременная холецистэктомия.
Эмпирические рекомендации о диетической профилактике, необходимости отказа практически от всего, включая кофе, шоколад, жиры любого происхождения, на сегодняшний день не являются научно обоснованными. Не исключено (поскольку недостаточно изучено), что более значимыми для провокации обострения ХП могут быть другие факторы, ассоциированные с питанием: ожирение, переедание и гипокинезия после приема пищи (с созданием высокого внутрибрюшного давления), хронический дефицит антиоксидантов в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факторов, этанола, компонентов табачного дыма и т. п. В то же время надо помнить об обратной стороне медали, когда некоторые больные скрупулезно соблюдают жесткую диету с целью профилактики повторных приступов панкреатита (это, как правило, лица без алкогольного анамнеза, некурильщики) и доводят себя до нутритивной недостаточности с явлениями квашиоркора, поливитаминодефицита, анемии и др.
Для предупреждения обострений ХП в первую очередь можно рекомендовать следующие мероприятия по модификации образа жизни с целью профилактики ХП:
• дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания;
• употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела);
• выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;
• найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст).
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни больного при ХП определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью. Стандартизированный показатель смертности 3,6:1 (т. е. больные с любой формой ХП умирают в 3,6 раза чаще, чем люди такого же возраста из общей популяции). Выживаемость при ХП сокращают возраст, курение и алкогольная этиология панкреатита (при продолжающемся приеме алкоголя – на 60%).
Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ в исходе заболевания.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ ДЛЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА
Тактика ведения рассматриваемой категории больных базируется на нескольких важных составляющих:
• определение диагноза, т. е. подтверждение или исключение ХП, вызывающее трудности на ранних стадиях болезни;
• попытка определения этиологии ХП (поскольку этиотропное воздействие наиболее эффективно);
• определение стадии ХП (что обусловливает выбор лечебной тактики и влияет на прогноз);
• диагностика панкреатической недостаточности (является основой для выбора схемы заместительной ферментной терапии и инсулинотерапии, доз препаратов или признание необходимости хирургического лечения);
• разработка плана лечения (в ряде случаев
коллегиальное решение с хирургами, эндоскопистами, эндокринологами);
• определение прогноза с учетом исходной ситуации и выбранной врачебной тактики.
План обследования больного ХП в амбулаторных условиях включает в себя: общий анализ крови (с подсчетом ретикулоцитов и цветного показателя), биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтранспептидаза, амилаза), диастаза мочи, копрологическое исследование, фиброгастроскопия (в половине случаев), УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости (у 10% больных).
Диагноз «определенного ХП» устанавливается с использованием высокоинформативных лучевых методов поморфологическим признакам в сочетании с клиническими проявлениями (при недостаточной информативности УЗИ — как минимум МСКТ).
В том случае, если ни УЗИ, ни МСКТ не дают подтверждения диагноза, пациент может наблюдаться и лечиться с предположительным диагнозом ХП.
Итак, если диагноз ХП убедительно доказан, на первом этапе осуществляется попытка этиотропного (наиболее эффективного) воздействия. В первую очередь, это касается этиологических форм, требующих своевременного и специфического воздействия: при АИП — кортикостероиды, при обструкции – хирургическая или эндоскопическая декомпрессия и т. д. В случае экзокринной недостаточности ПЖ целесообразно установление ее вида – первичная (со снижением эластазы-1 при соблюдении условий забора) или вторичная (с нормальным уровнем эластазы), что повлияет на длительность заместительной ферментной терапии. Длительность курса применения ММСП или микротаблеток панкреатина при вторичной панкреатической недостаточности определяется сроком разрешения симптоматики, возможностью поиска и элиминации вторичных причин недостаточности (например, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке).
При рецидиве стеатореи после отмены или уменьшения дозы панкреатина, несмотря на нормальные значения эластазы-1 кала, необходима пожизненная заместительная ферментная терапия. Пациенту с низкими значениями эластазы-1 при отсутствии условий для ложноположительного результата также показана пожизненная заместительная ферментная терапия. При наличии упорных болей, резистентных к комбинированной фармакотерапии с использованием препаратов панкреатина, анальгетиков, прегабалина в течение 3 месяцев, целесообразно коллегиальное обсуждение тактики лечения совместно с хирургами и эндоскопистами на предмет эндоскопического или хирургического вмешательства. При назначении наркотических анальгетиков развивается высокий риск зависимости, что диктует в более сжатые сроки принимать решение о возможной необходимости эндоскопического и/или хирургического лечения.
При невозможности по разным причинам адекватной морфологической верификации ХП, а также в соответствии с тем фактом, что наиболее распространенным методом оценки состояния паренхимы ПЖ в России сегодня является УЗИ, у некоторых больных диагноз «хронический панкреатит» является вероятным или возможным в зависимости от данных анамнеза и клинической картины. Аналогичная ситуация складывается при недостаточности данных МСКТ, а в ряде случаев даже ЭУЗИ для постановки диагноза (неопределенный, возможный ХП или клиническое подозрение на него). В связи с неуверенностью в диагнозе верификация АИП малореальна, вследствие чего эта форма «выпадает» из перечня этиологических форм, на которые можно целенаправленно воздействовать.
При отсутствии уверенности в «панкреатическом» типе диабета выбор гипогликемического средства следует решать совместно с эндокринологом. В случае отсутствия эффекта от консервативных методик, направленных на купирование боли,
в отличие от ситуации с «определенным ХП» до консультации хирурга целесообразно, в первую очередь, уточнить диагноз ХП с использованием достоверных методов оценки морфологии ПЖ
(ЭУЗИ, МСКТ, МРХПГ).
Показания к госпитализации: выраженный болевой синдром, неэффективность амбулаторного лечения, выраженные изменения в анализах крови, развитие осложнений, частые рецидивы заболевания.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Целесообразность диспансеризации больных ХП обусловлена частыми рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией.
Больные хроническим панкреатитом находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога и/или терапевта поликлиники по месту жительства. Периодичность визитов – от 1 до 4 раз в год в зависимости от тяжести течения заболевания. Проводится исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче, копрологическое исследование, содержание глюкозы в крови натощак и моче, толерантности к глюкозе. При необходимости назначается консультация хирурга и эндокринолога.
Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Обследование проводится 2 раз в год. Противорецидивное лечение включает в себя диетическое питание, ферментные препараты курсами по 4-6 недель, спазмолитики и прокинетики по показаниям (курсами по 2-3 недели), желчегонные препараты по необходимости.
Больные ХП средней тяжести и с тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца. Проводится коррекция экзокринной недостаточности, белково-энергетической недостаточности,
В случае стойкой ремиссии заболевания диспансерное наблюдение осуществляет участковый терапевт с периодичностью 1 раз в год. Лабораторное обследование проводится только при обострении.
При компенсации хронического процесса, отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного учета. При наличии экзокринной или эндокринной недостаточности, а также после операций на поджелудочной железе диспансеризация проводится пожизненно (бессрочно).
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
При легком обострении хронического панкреатита, с умеренным болевым и диспептическим синдромом, небольшим лейкоцитозом, транзиторной гиперферментемией, сроки временной нетрудоспособности составляют 12-14 дней. При выраженном обострении, клиника которого напоминает острый панкреатит, продолжительность нахождения пациента на больничном листе достигает 27-30 дней (при течении средней тяжести) и 55-65 дней (при тяжелом течении и развитии осложнений). Критериями выписки больных на работу являются нормализация температура тела, показателей активности ферментов и лейкоцитов периферической крови, резкое уменьшение болевого синдрома, признаков интоксикации и астенизации.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении хронического панкреатита, сопровождающемся внешнесекреторной недостаточностью, составляют 20-26 дней, а при развитии и эндокринной недостаточности - 28-35 дней.
Показаниями для направления пациента на медико-социальную экспертизу являются частые обострения (4-7 раз в год) и нарушения функции пищеварения при недостаточности питания (белково-энергетической недостаточности) 2-3 степени (индекс массы тела 17,5 кг/м2 и менее).
При стойком умеренном нарушении функции в диапазоне 40-60% (обострениях 4-5 раз в год, с умеренными нарушениями функции пищеварения при недостаточности питания, или белково-энергетической недостаточности 2 степени, т.е. ИМТ 16,0-17,5 кг/м2) устанавливается 3 группа инвалидности.
При тяжелом течении хронического панкреатита, обострениях 6 - 7 раз в год, выраженном нарушении функции пищеварения (70-80%), наличии внешнесекреторной недостаточности при недостаточности питания (белково-энергетической недостаточности) 3 степени (ИМТ менее 16,0), устанавливается 2 группа инвалидности.
ЗАДАЧИ
Задача № 1.
Пациентка А., 59 лет, инженер. Предъявляет жалобы на умеренной интенсивности боли в правом подреберье, возникающие через 30 минут после еды, жидкий "жирный" стул 4-5 раз в день, общую слабость.
С 2006 года страдает желчнокаменной болезнью. В 2009г. во время приступа желчной колики установлен холедохолитиаз, сопровождавшийся острым панкреатитом; произведена холецистэктомия. В последующем старалась придерживаться рекомендованной диеты, однако временами отмечалось вздутие живота, неустойчивый стул, боли в правом подреберье, которые устранялись приемом спазмолитиков и ферментных препаратов. Около полугод стала отмечать послабления стул и снижение веса тела. Настоящее ухудшение в течение 5 дней, после «погрешностей» в диете (в гостях употребляла салаты, заправленные майонезом, жирную рыбу и торт), после чего возникли описанные выше симптомы. Спазмолитики приносили лишь временное улучшение.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 170 см. Вес 65 кг. Температура тела - 36,8оС. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Сердце: тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 70 в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы перитонита отрицательные. Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции, край ровный. Стул жидкий, "жирный", с кусочками непереваренной пищи, тип 6 по Бристольской шкале формы кала.
Биохимический анализ крови: общий белок - 73 г/л, амилаза - 101 Е/л (норма - до 90 Е/л), ГГТП - 19 Е/л (норма - до 50 Е/л), щелочная фосфатаза - 361 Е/л (норма - до 258 Е/л), АЛТ - 45 Е/л (норма - до 31 Е/л), АСТ - 41 Е/л (норма - до 31 Е/л), глюкоза - 4,5 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: Печень КВР - 132мм, структура однородная. Желчный пузырь удален. Холедох 8 мм, просвет прослеживается на всем протяжении, камней нет. Поджелудочная железа уплотнена, головка увеличена до 34 мм, контур нечеткий. Селезенка не увеличена.
Поставьте диагноз. Назначьте дополнительные методы обследования и лечение.
Задача №2.
Пациент Б., 27 лет, системный администратор. Предъявляет жалобы на отеки ног, учащение стула до 5-6 раз в день.
5 лет назад у пациента развилась язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся прободением. Во время операции ушивания язвы был поврежден вирсунгов проток. Ранний послеоперационный период осложнился острым панкреонекрозом. Лечился консервативно. После выписки из стационара продолжал работу, в течение года придерживался строгой диеты и получал заместительную терапию креоном в суточной дозе 75000 ЕД, а затем самостоятельно отменил препарат. Перешел на несистематический прием мезима по 10000 ЕД. Между тем, стал стул чаще, неоформленным, а в последний год - жидким, достаточно обильным, 2-3 в сутки. Потерял в весе около 18 кг.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 180 см. Вес 55 кг. Температура тела - 36,8оС. Кожные покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет. Отеки стоп и нижней трети голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Сердце: тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 64 в минуту. АД - 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции, край ровный. Стул - тип 5 по Бристольской шкале, 6 раз в день, отмечается стеаторея, лиенторея.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 26 г/л, амилаза - 60 Е/л (норма - до 90 Е/л), ГГТП - 19 Е/л (норма - до 50 Е/л), щелочная фосфатаза - 170 Е/л (норма - до 258 Е/л), АЛТ - 21 Е/л (норма - до 41 Е/л), АСТ - 21 Е/л (норма - до 35 Е/л), глюкоза - 4,5 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: Печень КВР - 132мм, структура однородная. Желчный пузырь: 70*36 мм, стенка 2 мм, не утолщена. Холедох 4 мм. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры четкие. В головке и теле железы определяются округлые полости, окруженные фиброзными стенками, размерами от 6 до 35 мм в диаметре. Селезенка не увеличена.
Поставьте диагноз. Назначьте дополнительные методы обследования и лечение.
ОТВЕТЫ
Задача 1.
Хронический холангиогенный панкреатит, болевая форма, с недостаточностью экзокринной функции.
Постхолецистэктомический синдром: спазм сфинктера Одди по билиарному типу. Холецистэктомия в 2009г. по поводу холедохолитиаза.
В обследование необходимо добавить: определение фекальной эластазы-1, общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, фиброгастроскопия.
Лечение: Диета с ограничением употребления жирной, жареной, копченой, маринованной пищи, овощи и фрукты печеные, вареные или тушенные на воде, мясо и рыба вареные, нежирные. Питание дробное, небольшими порциями, 5 раз в день.
Ингибитор протонной помпы, например, эзомепразол 20 мг 2 раза в день.
Панкреатин в капсулах (например, креон, пангрол) 25 тысяч единиц за 30 минут перед каждым приемом пищи 5 раз в день.
Мебеверин 200 мг 2 раза в день за 30 минут до еды.
При сохранении болевого синдрома на фоне лечение возможно добавление парацетамола до 500 мг 3 раза в день.
Задача № 2.
Хронический ятрогенный панкреатит (операционная травма вирсунгова протока в 2011г.) с экзокринной панкреатической недостаточностью. Трофологическая недостаточность (гипотрофия 2 степени, гипоальбуминемия).
В обследование необходимо добавить: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, ФГС, определение фекальной эластазы-1. Возможно назначение дыхательного теста с дисахаридами (для уточнения наличия синдрома избыточного бактериального роста).
Лечение: Диета с достаточным количеством питательных веществ, витаминов и микроэлементов.
Панкреатин 40-50 тысяч единиц во время каждого приема пищи, 4-5 раз в день.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки при хроническом панкреатите // РМЖ. − 2009. − №5. − С. 317.
2. Идиопатический панкреатит / Губергиц Н.Б. [и др.]. − М. Форте принт, 2012. – 64 с.
3. Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 504 с.
4. Маев И.В. Панкреатиты / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Болезни поджелудочной железы. – М.: Медицина; Шико, 2008. – Т.2. – Гл. 7. – С. 8-360.
5. Милонов О.Б. Хронический панкреатит / О.Б.Милонов, В.И.Соколов – М.: Медицина, 1976. – 188 с.
6. Приказ №240 МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным панкреатитом".
7. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита / Ивашкин В.Т. [и др.] // РЖГГК. – 2014. – №4. – С. 70-97.
8. Тишковский С.В. Современные подходы к лечению панкреатогенного сахарного диабета (обзор литературы) / С.В. Тишковский, Л.В. Никонова, И.П. Дорошкевич // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2015. - №1. - С. 14-18.
9. Хронический панкреатит. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://medkarta.com/hronicheskiy-pankreatit.htm
10. Bai-Rong Li. Risk Factors for steatorrhea in chronic pancreatitis: A cohort of 2,153 patients / Bai-Rong Li [et al.] //[Электронный ресурс]. Scientific Reports 2016, 6. – Режим доступа:https://www.nature.com/articles/srep21381
11. Habtezion A. Inflammation in acute and chronic pancreatitis / A. Habtezion // Current Opinion in Gastroenterology. – 2015. – V. 31, N. 5. – P. 395-399.
12. Majumder Sh. Chronic pancreatitis / Sh.Majumder, S.T. Chari // The Lancet. – V. 387, N. 10031. – P. 1957-1966.
13. Mayerle J. Chronic Pancreatitis—Definition, Etiology, Investigation and Treatment / Mayerle J.[et al.] // Deutsches Ärzteblatt International. – 2013. – V.110, N 22. – P. 387-393.
14. Nair R.J. Chronic pancreatitis / R.J. Nair, L. Lawler, M.R. Miller // Am Fam Physician. – 2007. V. 76, N 11. – P. 1679-1688.
15. Pathophysiology of chronic pancreatitis / C. Brock [et al] // World Journal of Gastroenterology. – 2013. – V.19, N 42. – P. 7231-7240.