Тема 2.3. Потребность пациента в нормальном дыхании.
Потребность в кислороде - нормальном дыхании, одна из основных физиологических потребностей человека. Дыхание и жизнь - неразделимые понятия. Поддержание этой потребности должно стать для медицинской сестры приоритетной задачей. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддерживает необходимый для жизни газовый состав крови.
Кора головного мозга очень чувствительна к недостатку кислорода.
Для оценки возможности пациента удовлетворить потребность в нормальном дыхании сестра должна уметь провести как субъективное (расспрос), так и объективное (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) обследование пациента.
Факторами риска нарушения функции дыхания являются хроническая обструктивная болезнь лёгких, трахеостомия, назогастральный зонд, рвота, травмы или операции на шее, лице, в полости рта и т.п.
1 этап сестринского процесса:
А) Субъективные данные о состоянии пациента собирают у пациента или его родственников в форме интервью или беседы:
· характер дыхания
· проходимость дыхательных путей
· кашель
· характер и количество мокроты
Б) Объективные данные:
Медсестра, наблюдая за движением грудной клетки, живота пациента, определяет:
1. тип дыхания (по активности мышц, участвующих в дыхании):
· брюшной – в акте дыхания участвуют в основном мышцы брюшного пресса и диафрагмы (характерен для мужчин)
· грудной – в основном работают межреберные мышцы и диафрагмы (характерен для женщин)
· смешанный – без заметного преобладания брюшного или грудного дыхания
2. симметричность дыхания (при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фоне глубоких дыхательных движений пациента (ориентиры: спереди – положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия, сзади - положение лопаток и их движения при дыхании).
· левая и правая половины грудной клетки симметричны,
· ключицы и лопатки находятся над одним уровнем,
· надключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон,
· вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
3. 
частота дыхания – ЧДД (определяетсяпо числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты) – делать это следует не привлекая внимание пациента к процедуре. Акт дыхания состоит из вдоха и выдоха, практически они одинаковы по высоте и следуют через равные промежутки времени:
| возраст | частота дыхательных движений в 1 мин. |
| новорожденные | 40-45 |
| дети от 2- 12 лет | 30- 20 |
| взрослые | 16-20 |
У женщин на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыхательных движений уменьшается до 14 – 16 в 1 минуту, а в вертикальном положении увеличивается 18 -20 в 1 минуту.
Уменьшение частоты дыхательных движений называется брадипноэ, увеличение - тахипноэ, отсутствие дыхания – апноэ. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
4.ритмичность дыхательных движений. Дыхательные движения осуществляются через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые – дыхание ритмичное, если нет – аритмичное. В норме дыхательные движения ритмичны.
5.глубина дыхания (определяется по активности дыхательной мускулатуры, участвующей в дыхании, и степени подключения дополнительной мускулатуры); дыхание практически бесшумное, средней глубины. Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.
Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
Наиболее частыми признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются: одышка, приступ удушья, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, тахикардия, вынужденное положение в постели.
При осмотре оцените:
I. Положение пациента
1. вынужденное положение – ортопноэ: больной сидит, упираясь руками в сиденье, ноги опущены - таким образом он облегчает работу дыхательной мускулатуры (приступ бронхиальной астмы)
2. лежа на пораженном боку (воспаление легких, абсцесс легких)
3. пациент прижимает пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании - это уменьшает боль (при травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите)
II.
1.боль – связана с раздражением болевых рецепторов. Боли в грудной клетке возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры. Следует уточнить у пациента: локализацию боли, интенсивность и характер боли, причину усиления или уменьшения боли.
Признаками любой (по локализации) боли могут быть:
• голосовые реакции (тихие или громкие стоны, плач, крик, изменение дыхания);
• выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);
• телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперед-назад, почесывание, движения с целью защитить болезненную часть тела и т.д.);
• снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).
2. акроцианоз - синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. При расстройствах кровообращения цианоз выражен на наиболее удалённых от сердца участках тела: пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах.
3. болезненный румянец – расширение периферических сосудов.
4. утолщение концевых фаланг рук и ног – симптом барабанных палочек (хронические нагноительные процессы легких).
Ш.
1. кашель - защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. По громкости кашель бывает громкий или тихий (или даже беззвучный). Кашель может быть сухим (чаще встречается в начале заболевания) и влажный – с выделением мокроты. Важно определить, в какое время суток и в связи с чем возникает и усиливается кашель. Кроме того, кашель может быть периодическим или постоянным, изматывающим. При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличии интубационной трубки или трахеостомы, а также несмыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля невозможна.
2. мокрота – патологический секрет, выделяемы слизистой оболочкой верхних дыхательных путей при кашле или откашливании.Обязательно выясняют характер (гнойная – желтоватая, слизистая – прозрачная, кровянистая) и количество (скудная, обильная – отхождение мокроты «полным ртом» наблюдается при прорыве абсцесса легкого в бронх). Мокрота может отходить легко или с трудом, это часто определяется качеством мокроты (жидкая, густая, вязкая, тягучая, содержащая крошковидный гной), может быть с запахом и без.
3. кровохарканье - отделение крови с мокротой. Может быть в виде прожилок крови в мокроте, в виде сгустка крови, в виде равномерно окрашенной розовой мокроты. Является очень серьезным симптомом, так, как может быть предвестником легочного кровотечения. У больного выясняют количество отделяемой мокроты. Выделение большого количества пенистой жидкости, окрашенной в розовый цвет, свидетельствует о развитии отека легкого. Кровохарканье отмечается при туберкулезе легких, злокачественной опухоли легких, бронхоэктатической болезни, нередко при пневмонии (мокрота может быть ржавой при крупозной пневмонии или иметь вид малинового желе при пневмонии, вызванной клебсиелами; кровавая мокрота выделяется при вирусной пневмонии). Кроме этого, кровохарканье может сопровождать паразитарные заболевания легких, вирусный грипп, гангрену легкого и некоторые другие заболевания.
4. Одышка – субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент, как правило, говорит, что ему не хватает воздуха, нечем дышать.
Признаки одышки: учащенное дыхание, изменение его глубины и ритма. Следует выяснить обстоятельства появления одышки.
Физиологическая одышка – появляется после физической нагрузки, стресса.
Патологическая одышка – при заболеваниях бронхо-легочной системы, сердца, при интоксикациях.
Виды одышки:
Одышка может быть с затрудненным вдохом – инспираторная ( экссудативный плеврит, левожелудочковая недостаточность) и выдохом – экспираторная (бронхиальная астма),а также смешанная (эмфизема и пневмосклероз, недостаточность кровообращения IIБ и III ст).
Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем. Это крайне мучительное состояние, характеризующееся недостатком воздуха и страхом смерти.
Дополнительные методы обследования:
ЖЕЛ – 3.0 – 5.0 л
ФЖЕЛ менее 80%
Данные анализа крови
Данные флюорографии, бронхоскопии и другое …
Курение - особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет ведет к развитию хронических заболеваний легких (хронический бронхит, рак легкого и др.). Эти заболевания приводят к ухудшению обеспечения организма кислородом, т.е. нарушают потребность в нормальном дыхании..
Подобное действие может оказывать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, эапылённостъ, табачный дым и т.д.).
Острая дыхательная недостаточность.
При оценке состояния пациента можно выявить характерных симптомов:
- Тахипноэ (до 24 и более в минуту).
- Цианоз, а затем серая бледность – «землянистый цвет кожных покровов.
- Холодный, липкий пот.
- Тахикардия, тахиаритмия, иногда брадиаритмия
- Артериальная гипертензия, затем гипотензия
- Изменение поведения: беспокойство, эйфория, многословие, возбуждение.
- В высокой степени ОДН – потеря сознания, гипоксемичечкая или гиперкапническая кома.
ЗАПОМНИТЕ. Пациент с острой дыхательной недостаточностью нуждается в экстренной помощи!
Проблемы пациента
На основании данных, полученных при оценке состояния пациента, формулируются те или иные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании.
Проблемы пациента могут быть связаны с такими причинами, как:
o незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль;
o нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения;
o незнание, неумение использовать плевательницу;
o незнание, неумение использовать ингалятор;
o риск инфекции дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой и т.п.;
o снижение физической активности (из-за одышки или боли);
o страх смерти от удушья;
o необходимость отказа от курения;
o снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом.
o непонимание важности регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др.
o Аспирация мокротой, инородным телом;
o Связанные с хроническим характером заболевания.
Цели сестринского ухода
Обсуждая совместно с пациентом план предстоящего ухода (при выявлении неудовлетворения потребности в нормальном дыхании) следует предусмотреть достижение пациентом одной или нескольких целей:
*Пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание;
· У пациента восстановится (сохранится) физическая активность, необходимая для самообслуживания;
· Пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором (плевательницей);
· Пациент будет принимать лекарственные средства в соответствии с назначениями врача;
· Пациент бросит курить (уменьшит количество выкуренных в день сигарет);
· Пациент будет знать приемы самопомощи при приступе удушья;
· Пациент сумеет принять меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с откашливанием мокроты;
· Пациент будет выполнять всю программу лечения;
· Пациент будет осуществлять профилактику инфекции дыхательных путей.
Сестринской уход
Проблемы пациента с нарушением потребности в нормальном дыхании и план сестринского вмешательства.
| проблемы | цели | сестринские вмешательства | итоговая оценка |
| пациент не знает, как выполнять дыхательные упражнения | будет знать, как выполнять дыхательные упражнения | обучить пациента, дать памятку, показать видеоматериалы: вдох – руки вверх, выдох руки вниз, вдох – руки развести в сторону, выдох – руки вперед; дышать животом, дышать грудью; вдох – задержать дыхание, выдох – задержать дыхание; разговаривать, декламация стихов, пение, надувание воздушных шариков, произносить жужжащие звуки. | пациент знает и выполняет дыхательные упражнения |
| Пациент не желает выполнять дыхательные упражнения регулярно | Пациент регулярно выполняет дыхательные упражнения | Обучение пациента дыхательным упражнениям, объяснить необходимость их регулярного выполнения | Пациент выполняет дыхательные упражнения |
| пациент не знает положения облегчающие одышку | будет знать положения, облегчающие одышку | обучить положению ортопноэ (сидя, опираясь о край кровати или стула, слегка наклонившись вперед), показать высокое положение Фаулера (возвышенное положение 30°, 60°) | пациент знает положения, облегчающие одышку |
| Пациент не знает положения, уменьшающего боль | Пациент будет знать положение уменьшающее боль | Научить, помочь занять положение на больном боку при повреждении плевры позволит уменьшить болевые ощущения. | Пациент занимает положение, уменьшающее боль |
| пациент испытывает чувства страха перед приступом удушья, не знает самопомощь при приступе удушья | пациент не будет испытывать чувство страха перед приступом удушья | провести беседу, рассказать о самопомощи при приступах удушья: успокоиться, занять положение ортопноэ, воспользоваться ингалятором. | пациент знает самопомощь при приступе удушья |
| пациент не знает, как пользоваться плевательницей | пациент знает, как пользоваться плевательницей | показать плевательницу (широкогорлый сосуд с крышкой для сбора мокроты, градуированный), заполнен на 1/3 раствором дезинфектанта, ежедневно меняется, дезинфицируется, медсестра ежедневно отмечает в температурном листе, количество выделенной мокроты Обучить пациента правилам пользования и обработки индивидуальной плевательницы | пациент пользуется плевательницей |
| пациент не знает дренажных положений, облегчающих отхождение мокроты | пациент будет знать дренажные положения, облегчающие отхождение мокроты | в зависимости от патологического процесса пациент занимает дренажные положения для отхождения мокроты, обучить пациента или его родственников вибрационному массажу (массаж межреберных промежутков круговыми движениями, сжимать грудную клетку с боков во время кашля | пациент знает дренажные положения, облегчающие отхождение мокроты |
| пациент не знает, как пользоваться ингалятором | пациент будет знать, как пользоваться ингалятором | показать пациенту, как пользоваться ингалятором, используя пустой ингалятор: прочитать название, срок годности, перевернуть, встряхнуть ингалятор, сделать глубокий выдох, обхватить мундштук губами, нажать на флакон, задержать дыхание на 5- 10 секунд, сделать вдох | пациент пользуется ингалятором |
| Риск инфекции дыхательных путей из-за не адекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой. | Инфекции дыхательных путей не будет | Обучить пациента правильному уходу за полостью рта, или оказать помощь в проведении личной гигиены. | У пациента не будет инфекции дыхательных путей |
| Страх смерти от удушья | Пациент и родственники будут знать приемы самопомощи при приступе удушья | Обучить пациента или его родственников приемам самопомощи при приступе удушья: положение ортопноэ, уметь пользоваться ингалятором. | Пациент не испытывает страха. |
| Необходимость отказа от курения | Пациент уменьшит количество выкуриваемых сигарет в день или бросит курить совсем | Проведение беседы о вреде курения, о факторах риска легочных заболеваний. | Пациент уменьшил количество выкуриваемых сигарет. |
| Непонимание пациентом необходимости регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств | Пациент будет принимать лекарства в соответствии с назначением врача | Проведение беседы. Обеспечить контроль за приёмом лек. средств | Пациент принимает лекарства в соответствии с назначением |
Оценка результатов сестринского ухода
Во время реализации плана ухода медсестра осуществляет текущую и итоговую оценку эффективности сестринского вмешательства·
Если вмешательства, направленные на расширение возможностей пациента удовлетворить потребность в нормальном дыxании, 'оказались недостаточны и неэффективны, следует изменить характер вмешательств, согласовав их с лечащим врачом.