Переломы позвоночника являются тяжелой травмой, Особенно если они сопровождаются повреждением спинного мозга. Больные с этими повреждениями нуждаются в оказаний квалифицированной медицинской помощи, немедленной госпитализации в хирургическое или травматологическое отделение. Неправильно оказанная медицинская помощь может привести к более тяжелому повреждению спинного мозга (сдавливанию, разрыву) и ухудшению состояния больного.
Повреждения позвоночника встречаются в быту, на производстве, во время занятий спортом, вследствие аварий на транспорте. Средние медицинские работники обязаны хорошо знать диагностику этих повреждений и способы первой медицинской помощи, так как именно они часто вынуждены ее оказывать.
Позвоночник представляет собой часть скелета, выполняющую опорную функцию для туловища и защитную для спинного мозга. Он состоит из отдельных костей — позвонков, различных по величине и форме, и межпозвонковых дисков между их телами. Накладываясь друг на друга, позвонки образуют позвоночный столб, который делится на следующие отделы: шейный (7 позвонков), грудной (12), поясничный (5), крестцовый (5 сросшихся позвонков, образующих крестцовую кость) и копчик. Каждый отдельный позвонок, за исключением 1 шейного, состоит из тела, дужки, 4 суставных, 2 поперечных и 1 остистого отростков. Между телом и дужкой имеется позвоночное отверстие. В позвоночнике за счет позвоночных отверстий образуется спинномозговой канал, в котором находится спинной мозг с его оболочками.
Все позвонки соединены длинными связками, проходящими по передней и задней поверхностям тел позвонков. Кроме того, позвоночный столб укрепляется по задней и боковым поверхностям мощным слоем мышц. Тонус мышц и их напряжение удерживают позвоночник в вертикальном положении.
Позвоночный столб имеет 4 изгиба: шейный и поясничный лордозы и кифозы в грудном и крестцовых отделах. Наибольшая подвижность позвоночника выражена в шейном и поясничном отделах, меньше — в грудном. Позвоночник представляет собой образование, обладающее большое крепостью, подвижностью и эластичностью. Повреждения позвоночника в основном наблюдаются в местах перехода более подвижных отделов в менее подвижные.
Чтобы нарушить целость позвоночника, нужна большая сила, действующая непосредственно на него (прямая травма — удар, ушиб) или воздействие по вертикальной оси, вызывающее его сгибание. Сгибание позвоночника 'чаще наблюдается при падении на голову, ноги или ягодицы. Такие же повреждения возникают при падении тяжелых предметов на голову или спину, особенно если туловище находится в согнутом положении (глыбы земли, тяжелые камни и т. д.). Чаще всего переломам подвергаются в шейном отделе V и VI, в грудном — XI и XII, в поясничном — I и II позвонки. Самый частый вид перелома позвонка происходит при его сжатии между соседними позвонками — так называемая компрессия позвонка.
Шейный и поясничный отделы позвоночника особенно подвержены компрессионным переломам. В шейном отделе, как в наиболее подвижном, переломы нередко сопровождаются вывихами, которые возможны и без переломов.
По локализации различают: переломы тел позвонков (самые частые), дужек, суставных, поперечных и остистых отростков.
Диагноз перелома позвоночника устанавливается на основании тщательного клинического и рентгенологического обследования. Большое диагностическое значение имеет правильно собранный анамнез с выявлением механизма травмы. Клиническое обследование состоит из осмотра, пальпации и исследования функций позвоночника; такое обследование производят только при отсутствии повреждений спинного мозга.
Компрессионные переломы тел позвонков нередко сопровождаются кифотической деформацией с выстоянием остистого пораженного позвонка. При надавливании на такой остистый отросток больной испытывает резкую боль, что связано с передачей давления через остистый отросток на поврежденное тело позвонка, а также на травмированные мягкие ткани.
Переломы поперечных отростков чаще наблюдаются в поясничном отделе и характеризуются наличием болевых ощущений по паравертебральной линии.
Диагностика повреждения суставных отростков представляет значительное затруднение и возможна лишь с помощью рентгенологического исследования со специальной укладкой.
Повреждение спинного мозга нередко наблюдается при вывихах позвонков, переломах тел, дужек и суставных отростков (рис. 1).
Симптомы повреждения спинного мозга зависят от уровня и характера травмы. При повреждении верхних 4 шейных сегментов спинного мозга, соответствующих верхним 3 шейным позвонкам, наблюдаются вялый паралич всех 4 конечностей, полная нечувствительность всего тела, кроме лица, парез дыхания и расстройство функций тазовых органов. Если повреждается диафрагмальный центр, то возникают паралич дыхания и быстрая смерть.
Травмы спинного мозга на этом уровне опасны еще и тем, что развивающийся отек может распространиться на продолговатый мозг и вызывать паралич бульбарных центров и смерть. Для уменьшения отека можно вводить внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция или 20 мл 40% раствора глюкозы. При полном повреждении спинного мозга на уровне нижних шейных позвонков (V—VII) также наблюдаются вялый паралич всех мышц туловища и конечностей, парез диафрагмы, задержка мочи и кала.
Повреждению грудного отдела спинного мозга сопутствуют вялый паралич нижних конечностей и нарушения функций тазовых органов; патологических отклонений со стороны верхних конечностей не отмечается. Повреждение спинного мозга на уровне X, XI, XIII группы позвонков сопровождается параличом ног, нарушением функций тазовых органов и трофическими расстройствами. Мы наблюдали случай, когда при повреждении спинного мозга в верхнегрудном отделе трофические расстройства были настолько выражены, что омертвевшие ткани отделялись пластами даже в местах, которые не соприкасались с постелью.
При повреждении поясничных сегментов спинного мозга больные постепенно адаптируются к этому поражению, но требуют тщательного ухода. На уровне II поясничного позвонка спинной мозг переходит в пучок корешков, который называют конским хвостом. Повреждение конского хвоста часто сочетается с травмой нижнего отдела спинного мозга, что затрудняет дифференциальную диагностику. Известной ориентацией может служить уровень повреждения. При переломах IV и V поясничных позвонков повреждения спинного мозга исключаются.
Большое значение при переломах позвоночника имеет своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи. Ее оказание необходимо начинать с применения обезболивающих средств (1 мл 2% раствора промедола под кожу, 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 0,005% раствора фентанила). Во время укладывания больного на носилки нельзя допускать сгибания позвоночника, так как это может вызвать сдавливание спинного мозга.
Если пострадавшего укладывают на спину, то на обычные мягкие носилки необходимо положить деревянный щит — достаточной ширины доску или фанеру (рис. 2). При отсутствии щита больного укладывают на носилки животом вниз. В этом случае под голову и грудь подкладывают подушки или валики из одежды.
При повреждении шейных позвонков больного кладут на спину, а под шею помещают подушку или валик, чтобы придать ей несколько разогнутое положение. На шею рекомендуется наложить ватно-марлевый воротник по Шанцу (рис. 3).
Уложив больного на носилки, необходимо его хорошо укутать, чтобы зимой избежать охлаждения. Пострадавшие с переломами позвоночника и повреждением спинного мозга подлежат немедленному направлению в травматологическое или хирургическое отделение, так как в связи с развивающимся парезом кишечника и нарушением мочеотделения им может срочно потребоваться квалифицированная врачебная помощь.
С целью стимуляции кишечной перистальтики и функции мочевого пузыря применяют 0,05% раствор прозерина (1 мл), 0,1% раствор физостигмина (0,5—1 мл).
По показаниям вводят тонизирующие и сердечные средства: 1 мл 10% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 0,025% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 20% глюкозы. При снижении АД рекомендуется (внутривенно) ввести 50—100 мг гидрокортизона, переливать внутривенно полиглюкин или реополиглюкин.
Мочевой пузырь необходимо опорожнять не менее 4 раз в сутки. Мочу удаляют катетером или путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Для этого иглой среднего калибра длиной до 10 см под местной анестезией проходят до мочевого пузыря и опорожняют его.
Особое внимание необходимо обращать на предупреждение пролежней, которые быстро возникают у пострадавших с повреждением спинного мозга. Перед укладыванием больного на щит необходимо положить мягкую подстилку, состоящую из нескольких сложенных одеял или одежды, на подстилке не должно быть складок. Правильно выполненная и быстрая эвакуация пострадавшего — залог успеха в его дальнейшем лечении.