Эпителиальные опухоли
Доброкачественные
Ацинарноклеточная цистаденома
Серозная цистаденома
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренно выраженной дисплазией
Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Злокачественные
Протоковая аденокарцинома
Аденоплоскоклеточный рак
Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
Гепатоидный рак
Медуллярный рак
Перстневидноклеточный рак
Недифференцированный рак
Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
Ацинарноклеточная карцинома
Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивной высоко-, умеренно-, низкодифференцированной протоковой аденокарциномой
Смешанный ацинарно-протоковый рак
Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивной высоко-, умеренно-, низкодифференцированной протоковой аденокарциномой
Панкреатобластома
Серозная цистаденокарцинома
Солидно-псевдопапиллярная опухоль
№2
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (8-е издание)
Первичная опухоль (T):
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Tis – carcinoma in situ,
T1 – опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,
T1A – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении,
T1B – опухоль больше 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении,
T1С – опухоль больше 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении,
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см но не более 4 см в наибольшем измерении,
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
Т4 – опухоль распространяется на чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печеночную артерию.
Региональные лимфатические узлы (N):
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,
N1 – наличие метастазов в 1-3 регионарных лимфоузлах,
N2 - наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах.
Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 12 лимфатических узлов. К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатодуоденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела и хвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, ворот селезенки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы.
Отдаленные метастазы (M):
M0 – нет отдаленных метастазов,
M1 – наличие отдаленных метастазов.
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия ІА Стадия ІВ | Т1 | N0 | М0 |
| Т2 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІА Стадия ІІВ | Т3 | N0 | М0 |
| Т1-Т3 | N1 | М0 | |
| Стадия ІІІ | Т4 | Любая N | М0 |
| Стадия ІV | Любая Т | Любая N | М1 |
| Стадия рака поджелудочной железы | Особенности |
| 1 стадия | 1 стадия (степень) рака поджелудочной железы означает, что опухоль имеет небольшие размеры и полностью ограничена тканями поджелудочной железы (не выходит за ее пределы). |
| 2 стадия | 2 стадия (степень) рака поджелудочной железы делится на 2А и 2В. 2А стадия рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась на окружающие органы: двенадцатиперстную кишку или желчевыводящий проток, однако не распространилась на лимфатические узлы. 2В стадия рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась на ближайшие лимфатические узлы (при этом опухоль может иметь любые размеры). |
| 3 стадия | 3 стадия (степень) рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась на желудок, селезенку, толстый кишечник, либо крупные сосуды или нервы. |
| 4 стадия | 4 стадия (степень) рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась по лимфатическим сосудам (дала метастазы) в другие органы (например, в легкие, печень). |
На первой стадии своего прогрессирования заболевание не выражается какими-либо симптомами. Но довольно часто пациенты замечают незначительные проявления, которые они принимают за другие расстройства. К ним можно отнести – непостоянную болезненность и дискомфорт в брюшной полости, незначительное повышение температуры тела. В некоторых случаях первым и единственным симптомом первой стадии протекания онкологии является возникновение на коже желтоватого оттенка. Если это единственный симптом, то он, скорее всего, говорит о протекании болезни на 2 или 3 стадии.
В случаях диагностики недуга на самом первом этапе развития разрешено проведение любого врачебного вмешательства по удалению новообразования и поражённых органов. Во время операции железа может быть удалена как частично, так и полностью, в зависимости от локализации новообразования. Проблемой является то, что обнаружение рака на этой стадии довольно затруднительно и составляет пять процентов из всех случаев. При интенсивном и комплексном лечении удаётся достичь пятилетней выживаемости пациентов.
ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ СТАДИИ
Вторая и третья стадии болезни характеризуются более ярким клиническим выражением, которое может напоминать проявление сахарного диабета.
Таким образом, выделяют следующие симптомы рака поджелудочной железы на 2 и 3 стадии:
· увеличение размеров и вздутие живота – один из первых признаков того, что в организме протекает онкология. Встречается у каждого третьего пациента;
· постепенное снижение массы тела без видимой на то причины – отмечают у себя практически все люди, которым позже ставят диагноз – рак;
- расстройства пищеварения и возникновение тошноты – на такой начальный симптом жалуется половина пациентов с онкологией;
- повышенная утомляемость, слабость и недомогание – ещё один ранний признак, который обнаруживается у каждого четвёртого пациента.
Если опухоль располагается на хвосте или теле, то первые симптомы ракового процесса могут напоминать выражение сахарного диабета. Такими признаками являются:
Третья стадия рака поджелудочной железы
· диарея;
· жажда и сухость в ротовой полости;
· снижение или полное отсутствие аппетита;
· появление характерного высыпания на коже конечностей;
· бледность кожного покрова;
· изменение цвета языка, он приобретает ярко-красный оттенок.
ЧЕТВЁРТАЯ СТАДИЯ
· Последняя стадия, кроме ярко выраженных вышеуказанных признаков, будет проявляться симптомами со стороны тех органов, которые вовлекаются в онкологический процесс.
В случаях поражения печени при метастазировании рака поджелудочной 4 степени, дополнительно будут выражаться:
· возникновение жёлтого оттенка не только на коже, но ещё на слизистых глаз и рта;
· зуд кожного покрова;
· изменение оттенка мочи (она становится темнее) и каловых масс (они приобретают более светлый окрас);
· внезапная кровоточивость дёсен;
· неприятный запах из ротовой полости;
· увеличение объёмов живота по причине скопления в нём большого количества жидкости.
Если 4 стадия рака поджелудочной железы распространилась на лёгкие, то отмечаются такие симптомы, как:
· одышка. Вначале (зачастую на 3 стадии) после физических нагрузок, позже – в состоянии покоя;
· сухой кашель;
· в некоторых случаях при разрушении опухолью сосуда, будут наблюдаться примеси крови в мокроте.
№3
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.
№4 радиоизотопное исследование
Сцинтиграфия поджелудочной железы
Суть метода: сцинтиграфия поджелудочной железы (панкреатосцинтиграфия) – метод радиоизотопного исследования поджелудочной железы. Панкреатосцинтиграфия проводится по двухиндикаторной методике, при этом пациенту вводятся два различных радиофармпрепарата (индикатора) – селенметионин (меченный 75Sе) и коллоидные растворы золота (198Au).
По сцинтиграммам оценивают топографию, форму, величину, очертания железы; скорость и характер накопления радиоизотопа; наличие зон со сниженной или повышенной активностью. Сцинтиграфия поджелудочной железы выявляет очаговые дефекты накопления радиоизотопа в зоне поражения, однако не позволяет определить характер патологии (киста, рак, панкреатит).
Показания к исследованию:
• гастринома;
• рак поджелудочной железы;
• сахарный диабет.
Проведение исследования: радиофармпрепарат вводится внутривенно после укладки больного на спину под детектором гамма-камеры. Исследование начинается сразу же после внутривенного введения радиофармпрепарата и продолжается около 30 минут.
Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютное противопоказание – аллергия на вещества, входящие в состав используемого радиофармацевтического препарата. Относительное противопоказание – беременность, грудное вскармливание, общее тяжелое состояние пациента.
Подготовка к исследованию: не требуется.
Данные полученные при при исследовании, дают возможность проанализировать как накапливается радиоактивное вещество и дать прогноз развития заболевания. С помощью этого метода можно контролировать эффективность проводимого лечения.
№5
Диагностика
· Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в верхней половине живота, желтуха (появление желтой окраски кожи, слизистых оболочек (например, ротовой полости), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.)), снижение массы тела, увеличение объема каловых масс и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
· Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
· Физикальный осмотр. Определяется сниженная или нормальная масса тела, возможна желтушность кожных покровов и слизистых. При пальпации (прощупывании) живота возможна болезненность в верхних отделах. При перкуссии (простукивании) живота определяются размеры печени, селезенки, поджелудочной железы.
· Лабораторные методы исследования.
o Общий анализ крови может выявить увеличение скорости оседания эритроцитов — красных клеток крови (показатель, отражающий соотношение белков крови), реже – увеличение количества лимфоцитов или эозинофилов (особые виды лейкоцитов – белых клеток крови).
o Уровень глюкозы (простого углевода) крови. При нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы (выработки гормонов, регулирующих углеводный обмен) глюкоза в крови, взятой натощак, повышается.
o Гликозилированный гемоглобин (показатель, отражающий среднее содержание глюкозы в крови за длительный период — до трех месяцев) может повышаться.
o Липидограмма (содержание жироподобных веществ в крови) может выявить нарушение соотношения потенциально опасных и защитных разновидностей липидов.
o Биохимический анализ крови. Определяется уровень креатинина (продукта распада белка), мочевой кислоты (продукта распада веществ из ядра клетки), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-амиминотрасферазы (АсАТ или АСТ), билирубина (желчный пигмент – красящее веществ, продукт распада эритроцитов – красных клеток крови), электролитов (калий, натрий, кальций, магний).
o Онкомаркеры (вещества, повышающиеся в крови при возникновении опухоли): СА 19-9 и раковоэмбриональный антиген – признаки рака (злокачественной, то есть растущей с повреждением окружающих тканей, опухоли) поджелудочной железы.
o Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем оно должно быть в норме, в моче обнаруживаются желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью) и иногда – протеинурия (белок в моче). Также общий анализ мочи необходим для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы.
o Содержание иммуноглобулина G4 (IgG4 – особый вид белка, повышающийся при аутоиммунных реакциях – повреждении собственных клеток силами иммунитета – системы защитных сил организма) в крови повышается более чем в 2 раза.
o Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна, может снижаться уровень эластазы и химотрипсина (ферментов поджелудочной железы, расщепляющих белки) при биохимическом анализе кала).
· Инструментальные методы исследования.
o Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени, поджелудочной железы и селезенки, наличие препятствий оттоку желчи на различных уровнях в виде сужения протоков, камней, опухолей и др.
o Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (поджелудочной железы, печени и др.). Важным признаком аутоиммунного панкреатита является диффузное (то есть во всех участках) увеличение поджелудочной железы и сужение ее выводного протока.
o Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (поджелудочной железы, печени и др.). Важным признаком аутоиммунного панкреатита является диффузное увеличение поджелудочной железы и сужение ее выводного протока.
o Ретроградная холангиография — рентгенологический метод исследования желчевыводящей системы, при котором контраст (красящее вещество, делающее участки, где оно находится, видимыми на рентгене) вводится в Фатеров сосок (отверстие, через которое в двенадцатиперстную кишку поступает желчь и панкреатический сок). Позволяет выявить причины ухудшения оттока желчи и панкреатического сока (жидкость, вырабатываемая поджелудочной железой, содержащая пищеварительные ферменты – вещества, способствующие перевариванию пищи), чаще всего в виде сужения протоков. Не является обязательным методом исследования. Применяется в сложных случаях для уточнения диагноза.
o Биопсия (взятие кусочка на исследование) поджелудочной железы или при необходимости других органов (например, печени, слюнных желез) выполняется в сложных случаях для уточнения диагноза, выявляет характерные признаки заболевания. Биопсия поджелудочной железы не является необходимым методом исследования, так как в этом органе чередуются участки с нормальной и измененной структурой, и материал для исследования может быть взят из нормального участка. Отличительной особенностью аутоиммунного панкреатита является наличие в пораженном органе большого количества плазмоцитов (активных лимфоцитов – варианта лейкоцитов – белых клеток крови), содержащих IgG4.
· Возможны также консультации терапевта, эндокринолога.
Диагностические критерии аутоиммунного панкреатита включают:
· визуализацию (осмотр поджелудочной железы, например, при помощи ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии);
· серологию (исследование крови, выявляющее повышение IgG4);
· гистологию (результаты биопсии поджелудочной железы).
Особый диагностический критерий аутоиммунного панкреатита – положительный ответ (то есть уменьшение симптомов и улучшение лабораторных и инструментальных показателей) на терапию глюкокортикоидами (синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников).
Основы лечения аутоиммунного панкреатита.
· Диетотерапия.
o Диета №5 – прием пищи 5-6 раз в сутки, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (богатой клетчаткой – трудно перевариваемой частью растений) пищи, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Еда должна содержать в достаточное количество витаминов, соли кальция и фосфора (например, рыба, отварное мясо, супы на овощных бульонах, молочные продукты умеренной жирности и др.). Цель этой диеты – уменьшить нагрузку на поджелудочную железу.
o При развитии сахарного диабета (нарушения обмена углеводов — сахаров) как проявления аутоиммунного панкреатита следует резко ограничить потребление сахара, можно заменить его на подсластители.
· Консервативное лечение.
o Глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) – прием этих препаратов лежит в основе лечения. Большинству больных необходимо применять глюкокортикоиды в течение нескольких недель. Некоторым пациентам может потребоваться длительное применение малых доз этих препаратов.
o Иммунодепрессанты – группа препаратов, подавляющих избыточную активность иммунной системы (системы защитных сил организма), повреждающую собственные органы. Иммунодепрессанты применяются при недостаточной эффективности глюкокортикоидов или невозможности их применения (например, при развитии осложнений).
o Спазмолитики (препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов) применяются для лечения боли, возникающей при сужении протоков поджелудочной железы.
o Ферменты поджелудочной железы используются для улучшения переваривания пищи.
o Препараты урсодезоксихолевой кислоты применяются для улучшения оттока желчи и восстановления клеток печени.
o Ингибиторы протонной помпы (препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты желудком) применяются для восстановления поверхности желудка при наличии ее повреждений.
o Простой (короткий) инсулин (раствор гормона инсулина без специальных добавок, увеличивающих продолжительность его действия) обычно используется для нормализации содержания глюкозы в крови при развитии сахарного диабета.
o Инсулины продленного действия (растворы гормона инсулина со специальными добавками, замедляющими его всасывание) может использоваться для нормализации содержания глюкозы в крови при развитии сахарного диабета.
· Хирургическое лечение. Хирургическая декомпрессия (восстановление нормального просвета) протоков поджелудочной железы и желчных протоков применяется при значительном сужении протоков, не поддающемся лечению глюкокортикоидами. Предпочтительнее стентирование протоков (введение внутрь сужения протока стента – сетчатого каркаса, расширяющего просвет), так как эта операция обычно легко переносится пациентами.