Приложение № 4
в Главную судейскую коллегию учений «Уралспас» лето 2019
ОТКАЗ ОТ СТРАХОВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКИ И ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Я,,
(фамилия, имя, отчество полностью)
, проживающий по адресу:
(дата рождения) (город, улица, номер дома,
,
номер квартиры, номер телефона)
 |
(паспорт серия, номер
 |
кем выдан, дата выдачи)
являясь участником учений «Уралспас» лето 2019, далее Проект, проходящего с 27 по 30 июня 2019 г. на территории Муниципального образования Каменский городской округ Свердловской области, самостоятельно предпринимаю все необходимые меры безопасности на Проекте, принимаю на себя весь риск и всю ответственность за возможные последствия своего участия на Проекте и несу полную ответственность за свои действия и бездействие.
Добровольно отказываюсь от страхования своего здоровья и жизни и от предоставления медицинской справки для участия в Проекте.
Я ознакомлен (а) с Положением о Проекте, условиями проведения Проекта, правилами проведения, а также правилами техники безопасности, пожарной безопасности и охраны окружающей среды, полностью и безоговорочно принимаю все указанные документы, обязуюсь их неукоснительно выполнять и подтверждаю следующее:
- у меня отсутствуют какие-либо противопоказания для участия в Проекте, полностью готов (а) по состоянию здоровья участвовать в Проекте:
- я знаю о состоянии собственного физического здоровья и пределы индивидуальных нагрузок;
- патологий костно-мышечной, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и дыхательных органов не имею;
- я не являюсь переносчиком инфекционных заболеваний.
Я владею всеми необходимыми знаниями, умениями и техническими и иными навыками для выживания в природной среде, нахождения на Проекте, прохождения дистанции и этапов Проекта, а также выполнения заданий и спортивных дисциплин альпинизм, многоборье спасателей и спортивный туризм.
Принимая во внимание риск, который возможен при проведении Проекта, я освобождаю всех участвующих в Организации и проведении проекта лиц (организаторов и проводящую организацию), от любой материальной, имущественной, гражданской или уголовной ответственности в случае телесного, материального повреждения, заражения, повреждения моего физического и духовного здоровья любой тяжести, понесенного в течение проведения Проекта, а также моей смерти, что подтверждаю личной подписью.
 |
(дата, подпись, расшифровка подписи)
С Положением о Проекте, условиями проведения Проекта, правилами личной и общественной безопасности, правилами техники безопасности, охраны труда, правилами пожарной безопасности, санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими правилами, правилам поведения на опасной от клещей территории, правилами охраны окружающей среды и нахождения на проекте ознакомлен (а) и проинструктирован (а). Об ответственности предупрежден (а).Обязуюсь выполнять.
|
(дата, подпись, расшифровка подписи)
Подпись руководителя ПСГ (команды)
(подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь ГСК
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата
Приложение № 5
в Главную судейскую коллегию учений «Уралспас» лето 2019