Я, _,
(фамилия, имя, отчество полностью)
, проживающий (ая) по адресу: _
(дата рождения) (город, улица, номер дома,
_,
номер квартиры, номер телефона)
 |
(паспорт серия, номер
|
кем выдан, дата выдачи)
являюсь отцом (матерью)
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
, проживающего (щей) по адресу:
(дата рождения) (город, улица, номер дома,
_,
номер квартир, номер телефона)
принимаю на себя весь риск и всю ответственность за возможные последствия участия моего сына (дочери) в учениях «Уралспас» лето 2019, далее Проект, проходящего с 27 по 30 июня 2019 г. на территории Муниципального образования Каменский городской округ Свердловской области. Добровольно отказываюсь от страхования его (ее) здоровья и жизни, предоставления медицинской справки и справки от клещевого вирусного энцефалита для участия в Проекте.
Я и мой ребенок ознакомлен (а) с Положением о Проекте, условиями его проведения, а также правилами техники безопасности, пожарной безопасности, охраны труда, личной и общественной безопасности и окружающей среды, санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими правилами, правилам поведения на опасной от клещей территории и нахождения на проекте, полностью и безоговорочно я и мой ребенок принимаем все указанные документы, обязуемся их неукоснительно выполнять и подтверждаю следующее:
- у моего ребенка отсутствуют какие-либо противопоказания для участия в Проекте, ребенок полностью готов по состоянию здоровья участвовать в Проекте;
- 
я знаю о состоянии физического здоровья и пределы индивидуальных нагрузок моего ребенка;
- патологий костно-мышечной, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и дыхательных органов мой ребенок не имеет;
- мой ребенок не является переносчиком инфекционных заболеваний.
Мой ребенок обладает всеми необходимыми знаниями, умениями, техническими и иными навыками для выживания в природной среде, нахождения на Проекте, прохождения дистанции и этапов Проекта, а также выполнения заданий и спортивных дисциплин альпинизм, многоборье спасателей и спортивный туризм.
Принимая во внимание риск, который возможен при проведении Проекта, я освобождаю всех участвующих в Организации и проведении проекта лиц (организаторов и проводящую организацию), от любой материальной, имущественной, гражданской или уголовной ответственности в случае телесного, материального повреждения, заражения, повреждения физического и духовного здоровья любой тяжести, понесенного в течение проведения Проекта моим ребенком, а также в случае его смерти, что подтверждаю личной подписью.
 |
(дата, подпись, расшифровка подписи)
С Положением о Проекте, условиями проведения Проекта, правилами личной и общественной безопасности, правилами техники безопасности, охраны труда, правилами пожарной безопасности, санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими правилами, правилам поведения на опасной от клещей территории, правилами охраны окружающей среды и нахождения на проекте мой ребенок и я ознакомлен (а) и проинструктирован (а). Об ответственности предупрежден (а). Обязуемся выполнять.
 |
(дата, подпись, расшифровка подписи)
Подпись руководителя ПСГ (команды)
(подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь Штаба ПСР
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата