ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ, РУК, ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА И МАТЕРИАЛОВ
В окружающей среде, а коже животного в большом количестве находятся разнообразные микробы. При хирургических операциях, случайных повреждениях проникающие в рану микробы при наличии благоприятных условий (мертвая ткань, сгустки крови, ослаблены защитные силы организма) размножаются и вызывают развитие инфекции. Различают экзогенный и эндогенный источники заражения ран. При экзогенном заражении микробы попадают в рану из воздуха, с инструментами, с рук хирурга, с перевязочным материалом и т. д. При эндогенном заражении они попадают в рану во время операции с окружающих тканей, из патологического очага, с кожи, слизистых оболочек самого животного.
Для предупреждения попадания микробов в рану и уничтожения их необходимо соблюдать асептику и применять антисептику. Под асептикой понимают предупреждение попадания микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, соприкасающихся с раной (инструменты, шовный и перевязочный материал, руки хирурга). Под антисептикой понимают воздействие на микробов в ране и в ее окружности различными средствами, способствующими также устранению интоксикации организма и повышению защитных сил организма.
В зависимости от способа уничтожения микробов и предупреждения их развития различают четыре вида антисептики: механическая, химическая, физическая и биологическая. Механическая антисептика заключается в удалении из раны в процессе операции инородных предметов, сгустков крови, мертвой ткани. Химическая антисептика основывается на применении химических веществ, которые обладают бактерицидным (губительным, убивающим) или бактериостатическим (задерживающим рост и размножение) действием на микроорганизмы. Физическая антисептика состоит в создании неблагоприятных условий для развития микробов и отсасывании продуктов распада тканей. С этой целью применяют марлевые, гипсовые повязки, дренажи, гипертонические растворы сахара и средних солей. Биологическая антисептика основана на применении антибиотиков, растительных соков, фитонцидов, желудочного сока и др.
Подготовка операционного поля
Кожа любого участка тела животного, особенно вблизи ануса и половых органов, содержит огромное количество микробов, которые находятся на поверхности, в различных складках, протоках сальных и потовых желез, в волосяных мешочках, в чешуйках отторгающегося эпителия.
Подготовка поля операции состоит из четырех этапов: механической очистки; обезжиривания; обработки антисептиком (асептизация); изоляции поля операции.
Операционное поле готовят следующим образом: начинают с центра (места разреза, прокола) и направляются к периферии: при наличии гнойного процесса (особенно вскрытого) поступают наоборот — начинают от периферии и заканчивают в центре.
Механическая очистка заключается в удалении загрязнений. Участок кожного покрова моют с мылом (лучше хозяйственным), волосяной покров сбривают или выстригают. При этом величина подготовляемого поля операции должна быть достаточной, чтобы обеспечить стерильные условия операции.
Обезжиривание. Поле операции протирают стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5%-ным раствором нашатырного спирта или бензином, в течение 1…2 мин. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по одному из перечисленных ниже способов.
Обработка антисептиком (асептизация). Разработано несколько способов антисептической обработки операционного поля.
Способ Гроссиха—Филончикова. Предложен в 1908 г. Обезжиренное операционное поле «дубят» и асептизируют 5%-ным раствором йода сначала после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии. При этом интервал между обработками должен быть не менее 5 мин. Этот способ первым применил Н. И. Пирогов (в 1847 г.), поэтому его следует называть способом Пирогова.
Способ Мыта. После бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10%-ным водным раствором перманганата калия.
Способ Борхерса. Предложен в 1927 г. После механической очистки, бритья и обезжиривания кожу обрабатывают 5%-ным раствором формалина в 96%-ном спирте. Это позволяет, в отличие от большинства других способов, добиться стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет свои антисептические свойства.
Обработка катаполом. Способ предложен в 1986 г. (В. Н. Видении, 1986) и заключается в том, что после традиционной механической очистки операционное поле тщательно промывают 1%-ным водным раствором катапола в течение 1…2 мин. Стерильность сохраняется до 1 ч.
Обработка этонием. Способ предложен в 1986 г. (В. Н. Видении, 1986). После механической очистки операционное поле обрабатывают 0,5… 1% %-ным водным раствором этония в течение 1…2 мин. При этом помимо антимикробного эффекта достигается обезжиривание кожи.
Изоляция поля операции. Стерильные простыни или клеенки скрепляют специальными цапками (клеммами Бакгауза), окружая операционное поле и изолируя его от прилежащих тканей. В настоящее время рекомендуют использовать специальные липкие пленки (протекторы), более надежно защищающие операционную рану от загрязнения.
Перспективными могут стать способы подготовки операционного поля с использованием 1%-ного раствора йодопирона, дегмина, хлоргексидина (гибитата), первомура, декаметоксина (в частности, декаметоксиносодержащий препарат амосепт) (Г. К. Палий и др., 1997), асепура, сагротана.
Обработка слизистых оболочек. Конъюнктиву промывают раствором этакридина лактата (риванола) в разведении 1: 1000. Слизистую оболочку рта и носовой полости обрабатывают этим же раствором, а кожу вокруг окружности входа в эти полости — 5%- ным раствором йода. Десны смазывают 5%-ным раствором йода.
Слизистую оболочку влагалища обрабатывают раствором этакридина лактата в разведении 1: 1000 или 2%-ным раствором лизола, 1%-ным раствором молочной кислоты. Кожу половых губ смазывают 5%-ным раствором йода.
Слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают из кружки Эсмарха 1%-ным раствором перманганата калия или 2%-ным раствором лизола, а кожу вокруг ануса — 5%-ным раствором йода.
В последние годы появились антисептики в виде аэрозолей (септонекс, кубатол, лифузоль и др.). Это позволяет обрабатывать антисептическими препаратами труднодоступные участки тела, поскольку аэрозоль легко проникает к коже через густую шерсть. Такая форма препарата чрезвычайно удобна при выполнении инъекций, пункций, небольших хирургических манипуляций в условиях отгонных пастбищ, скотных дворов и т. д.
Обеззараживание рук
Предложенная Листером обработка рук карболовой кислотой оказалась ненадежной. Сейчас имеется очень много способов обеззараживания рук. Одни более, другие менее удовлетворительны в бактериологическом отношении. Но говорить о полной стерилизации рук в том смысле, в каком понимается это слово в настоящее время, нельзя. Объясняется это тем, что те методы физического обеззараживания, какие применяют при стерилизации предметов хирургического обихода, для рук употреблять нельзя. Известно, что в коже гнездится множество микробов, между которыми чаще всего встречаются обыкновенные гноеродные и гнилостные возбудители. Бактерии находятся не только в кожном жировом слое, но и в поверхностных слоях эпидермиса, его трещинах, в волосяных мешках и выводных протоках потовых желез. Ввиду этого кожа очень трудно поддается механической и химической очистке и часть бактерий остается в глубоких щелях даже при самой тщательной дезинфекции. Нужно помнить, что для обеззараживания рук имеет большое значение уход за ними. Руки всегда должны быть в должном порядке. Если руки сильно загрязнены гноем, кожа грубая и покрыта трещинами, ссадинами, царапинами и т. п., то такие руки не могут быть удовлетворительно обеззаражены. При загрубении кожи и трещинах необходимо на ночь делать горячие ванны и смазывать руки смесью равных количеств вазелина и ланолина или глицерином. Мягкости и эластичности кожи рук можно достигнуть периодическим втиранием смеси глицерина с касторовым маслом и спиртом (по проф. Тушнову):
Оl. Ricini 5,0;
Glycerini 20,0;
Spir. vini rectific. 75,0.
Смесь перед употреблением взбалтывают. Втирание производят па ночь, предварительно моют руки и вытирают. Что же касается ногтей, то их подрезают так, чтобы не было белой свободной полоски, а затем подпиливают подпилком. Дезинфицируют руки разными способами, но все наиболее употребительные способы можно разделить на две группы. Первая группа складывается из механической очистки с последующей обработкой дезинфицирующими средствами. Вторая группа основана на дублении кожи, под которым понимается такой физический процесс, когда от действия дубильных растворов (например танина) стягивается, сморщивается и уплотняется поверхностный слой и закрываются все имеющиеся поры.
Из первой группы способов подготовки рук наиболее распространен следующий метод. Моют руки щеткой, сделанной из морской травы, в горячей воде в течение 10 минут. Щетки перед употреблением тщательно стерилизуют кипячением или в автоклаве вместе с перевязочным материалом или же погружают в раствор сулемы 1:1000. Вода должна быть в особом умывальнике, закрывать и открывать который можно нажимая йогой па педаль или локтем па длинный рычаг. Если нет умывальника, то руки моют в тазу, но тогда вода должна быть сменена 2—3 раза.
В тех случаях, когда проведение строгой асептики излишне, можно брать взамен медицинского формалинового спирта обыкновенный денатурированный спирт.
В полевых условиях можно рекомендовать быстрый способ подготовки рук 1-процентным раствором йода в течение 1—2 минут.
При самой внимательной обработке рук любым способом не достигается полной стерильности кожной поверхности. Единственным выходом из создавшегося положения явилась возможность оперирования в резиновых перчатках, которые изолируют кожу рук от раны. Особенно это необходимо при обработке гнойных ран.
Перчатки дают полную стерильность при операции и в этом их преимущество, но они имеют и свои недостатки. Толстые перчатки мешают осязанию, которое крайне необходимо при операции, а тонкие — рвутся и их хватает на одну операцию, что обходится очень дорого. Применение перчаток не избавляет от обработки рук одним из указанных выше способов, так как во время операции можно случайно порвать перчатку и из нее может вытечь так называемый перчаточный сок, содержащий массу бактерий. Перчаточный сок получается оттого, что руки сильно потеют в резине при работе. Стерилизуют перчатки в автоклаве, текучим паром, кипячением или антисептическими жидкостями. Кипячение производят в обыкновенном стерилизаторе без прибавления соды. Перчатки завертывают в марлю и, чтобы они не всплывали, подвязывают к сетке стерилизатора. Продолжительность кипячения 15—30 минут. Стерилизацию перчаток антисептическими жидкостями производят одним из следующих способов.
1. Резиновые перчатки моют теплой водой с мылом, а затем погружают в теплый раствор сулемы: 1:1000 на 30—60 минут.
2. Перчатки погружают на 15—20 минут в 2-процентный раствор хлорамина.
3. Обрабатывают их в течение 15 минут хлорацидом.
4. На 2—3 минуты кладут в 2-процентный раствор хлористого аммония в спирте.
5. Перчатки моют водой с мылом, а затем погружают на 15 минут в раствор бактерицида 1:3000 или на 5 минут в 0,4-процентным раствор неопантоцида.
Некоторыми хирургами иногда употребляются нитяные перчатки, но они имеют тот недостаток, что изолируют рану от попадания бактерий с рук только тогда, когда сухи.
По окончании мытья руки тщательно вытирают стерильным полотенцем, а затем протирают 2—5 минут 70-процентным спиртом. После обработки спиртом руки обмывают 3 минуты раствором сулемы 1:1000. В дополнение к этому методу рекомендуется концы пальцев, в особенности около ногтей, смазывать настойкой йода.
Бактериологические исследования показали, что этим способом достигается почти полная асептичность рук, но в таком состоянии они находятся до того момента, пока не пришли в соприкосновение с кровью, которая, увлажняя кожу, действует таким образом, что поры и выводные протоки кожных щелей постепенно открываются, и бактерии начинают появляться из глубины на поверхность кожи. Для предотвращения этого следует при продолжительных операциях повторно обмывать руки раствором сулемы и протирать их спиртом.
Широкое распространение получил способ подготовки рук Спасокукоцкого и Кочергина. Руки моют в течение 5 минут в теплом 0,5-процентном растворе нашатырного спирта, сменяя раствор не менее двух раз, а затем вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают 5 минут спиртом. Концы пальцев также рекомендуется смазывать настойкой иода.
Многие хирурги пользуются способами подготовки рук, основанными исключительно на дублении кожи. Заблудовский и Татаринов предложили обрабатывать руки 5-процентным раствором танина в 80—95-процентном спирте в течение 2—5 минут Проф. Покотило заменил спиртовый раствор танина водным.
Все способы обработки рук дубильными веществами имеют общий недостаток, заключающийся в том, что сильно портится и трескается кожа рук.
Проф. Оливков рекомендует основательно мыть руки, пользуясь щетками в течение 5 минут горячей (40—50°) водой с мылом, а затем вытереть сухим грубым стерильным полотенцем. После итого руки тщательно смачивают в течение 3 минут стерильными марлевыми шариками или ватой, пропитанными раствором иода 1:3000 в спирте, денатурированном формалином. Подногтевые пространства смазывают 5-процентным спиртовым раствором йода. Как только подсохнет йод и испарится избыток спирта, обработка рук считается законченной.
Современные способы подготовки рук к операции основаны на использовании дубящих свойств антисептиков, которые уплотняют верхние слои кожи и закрывают кожные отверстия протоков желез, преграждая выход из них микроорганизмов. Дезинфицируют руки от копчиков пальцев до локтей.
Подготовка рук к операции включает в себя 3 основных момента:
Механическая очистка (ногти коротко остригают, удаляют заусенцы, очищают подноготные пространства и моют с мылом)
Химическая дезинфекция (дезинфицируют растворами нашатырного или этилового спирта, спиртовыми растворами йода или бриллиантовой зелени, 0,5%-ным раствором хлоргекседина, лизанина)
Дубление кожи (применение дубящих средств, например, 5%-го спиртового раствора танина и др.).
Желательно пользоваться резиновыми перчатками. Затем приступают непосредственно к операции.