Перитонит
Перитонит - воспаление брюшины, покрывающей органы и стенки брюшной полости.
Перитонит сопровождается тяжелым общим состоянием человека.
Практически в каждом случае перитонит несёт смертельную опасность для человека.
Больной перитонитом должен быстро получить неотложную медицинскую помощь.
Причины перитонита
К воспалению брюшины приводит попадание в её область химических раздражителей.
Этими раздражителями чаще всего становятся содержимое органов ЖКТ при их повреждении.
Также перитонит может иметь инфекционную причину.
В возникновении перитонита принимают участие практически любые воспалительные заболевания брюшной полости, которые затрагивают брюшину, а также состояния, приводящие к ее повреждению.
холецистит при его прободении - нарушение целостности стенки с излитием содержимого в брюшную полость.
панкреатит.
Аппендицит, при вскрытии гнойников червеобразного отростка.
прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
непроходимость кишечника в случае проникновение его флоры в брюшную полость.
лимфадениты (воспаление лимфатических узлов) брыжейки.
Это происходит при тифе.
Виды перитонита
С практической точки зрения практической медицины, различают общий и местный перитонит.
В первом случае, воспалению подвергается вся или большая часть брюшины.
Во втором - ее ограниченный участок.
Кроме того, выделяют абсцессы брюшной полости.
Они, хотя и включены в воспаление брюшины, но рассматриваются отдельно, не как локальный перитонит.
А как состояние, которое может привести к локальному или общему перитониту.
Симптомы перитонита
Наиболее постоянным ранним симптомам перитонита является: боль в области живота.
Внешне больной будет выделяться запавшими глазами и бледной, серого оттенка, кожей.
Также симптом Блюмберга — Щеткина является ранним признаком перитонита.
Если во время пальпации передней брюшной стенки резкое снятие руки после глубокого надавливания вызывает резкое усиление боли - это и есть симптом Блюмберга — Щеткина, он говорит о воспалительном процессе в ней.
Важным симптомом перитонита является напряжение мышц живота.
Этот симптом является постоянным на протяжении всего течения заболевания.
Напряжение мышц становится сильнее в области органа, который служит причиной воспаления брюшины.
Степень напряжения мышц в области живота у больного может быть различной — от слабого напряжения до, выраженного (такое состояние называют «доскообразный живот»).
Также у больного наблюдаются тошнота, рвота с самого начала развития заболевания.
На первых стадиях развития перитонита тошнота и рвота имеют рефлекторную природу.
В дальнейшем, по ходу развития перитонита усиливается паралич желудка и кишечника, и по мере усиления паралича рвота и тошнота следуют от кишечной непроходимости.
При перитоните приступы рвоты не приносят облегчения.
Также в медицине известны такие симптомы перитонита:
симптом Щёткина — Блюмберга.
симптом Мендаля.
Френикус-симптом.
симптом Воскресенского.
Читайте подробнее: симптомы перитонита.
Механизм развития перитонита и основная опасность перитонита
Вовлечение брюшины в процесс воспаления начинается с разрушения целостности мембран ее поверхностных клеток.
При локальном перитоните, это происходи на ограниченном участке.
При общем - на значительном участке.
В результате происходит расширение сосудов с привлечение большого количества иммуноактивных клеток - воспаление начинает развиваться с геометрической прогрессией.
Основная опасность перитонита заключается не только в том, что происходит развитие воспаления и его быстрое распространение, но и в том, что брюшина содержит достаточно большое количество нервных рецепторов. С одной стороны, их наличие обеспечивает защитную реакцию организма - происходит локальный спазм мышц, замедление работы кишечник.
С другой - замедление работы кишечника способствует выходу через его стенки микроорганизмов, что может усиливать воспаление.
Кроме того, большое количество иммуноактивных клеток выделяют большое число химически активных веществ.
А это прямой путь к разрушению клеток.
Клиника перитонита
Все симптомы перитонита можно разделить на общие и местные.
Общие симптомы говорят о наличие воспалительного процесса.
К ним относят повышение температуры тела, тахикардию.
При более выраженном процессе присоединяется тахипноэ, слабость, потливость, снижение артериального давления.
Местные симптомы говорят о поражении брюшины.
Сюда относятся так называемые симптомы раздражения брюшины.
Их существует более 20-ти.
Но все они основаны на том, что при раздражении брюшины появляется резкая болезненность, особенно выраженная в месте воспаления.
лимфадениты (воспаление лимфатических узлов) брыжейки.
Это происходит при тифе.
Лечение перитонита
Лечение перитонита заключается в двух принципах: удаление очага воспаления и применение антибиотиков широкого спектра.
Под удалением очага воспаления подразумевается не только обязательное оперативное вмешательство, но и налиживание оттока воспалительного инфильтрата.
Так называемых дренажей.
Это гибкие, небольшие трубки, находящиеся одним концом в брюшной полости, а другим наружи организма.
Кстати, они также ставятся после некоторых операциях на брюшной полости для предотвращения абсцессов и перитонита.
Антибиотики широкого спектра применяются только парентерально.
То есть не через рот.
Обычно в периферические или центральные вены.
В некоторых случаях, возможно их введение в брюшную полость, с обязательным последующим удалением.
Читайте подробнее: лечение перитонита.
Прогноз
Прогноз для жизни при перитоните зависит от времени начала оказания помощи.
Без нее, течение перитонита приводит к смерти в течение 4-6 дней практически всегда.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость - острое хирургическое заболевание, возникающее в результате прекращения прохождения пищевого комка или каловых масс по кишечнику.
Последствия кишечной непроходимости в организме:
нарушение пищеварения и всасывания питательных веществ в кровь;
самоотравление организма продуктами распада;
нарушение всасывания воды и рвоты приводит к обезвоживанию организма;
развитие смертельно опасных осложнений таких, как перитонит, сепсис.
Клиническая картина
Общими симптомами патологии, независимо от локализации поражения, являются следующие:
боль,
задержка стула,
задержка газов,
рвота.
Острая кишечная непроходимость всегда начинается с сильной, нестерпимой внезапной боли.
Особенностью ее является схваткообразный характер, причем, каждая схватка совпадает с волной перистальтики.
В период между схватками состояние больного длительное время остается стабильным.
Боль вызывает беспокойство, лицо искажает гримаса ужаса.
Человек принимает вынужденную позу, которая облегчает боль - коленно-локтевую или на корточках.
Боль по интенсивности можно сравнить только с родовыми схватками.
Постепенно состояние больного ухудшается, появляются симптомы шока:
бледность кожных покровов,
учащенный слабый пульс,
холодный пот,
илеусный стон.
Боль стихает или становится постоянной при развитии некроза кишки, снижении ее тонуса и развитии пареза кишечника.
Кишечная непроходимость при отсутствии своевременной медицинской помощи всегда заканчивается развитием перитонита.
Рвота как симптом острой кишечной непроходимости имеет свои отличительные черты.
Характер содержимого, интенсивность ее зависят от вида непроходимости и высоты препятствия: чем оно выше, тем сильнее рвота.
Особенностью рвоты при данном заболевании является то, что она не приносит облегчения, и больной долгое время ощущает позывы.
За счет частых приступов и обильного содержимого быстро наступает обезвоживание организма, потеря белка и электролитов.
Интоксикация нарастает, сгущается кровь, наблюдается значительный лейкоцитоз.
Патогномоничный симптом острой кишечной непроходимости – стойкий запор.
При расположении препятствия в толстой кишке стул может отсутствовать много дней, а исследование прямой кишки пальцем указывает на отсутствие кала в ампуле.
При высокой кишечной непроходимости запора может и не быть: нижние отделы кишечника опорожняются самостоятельно или при помощи клизмы.
Обтурационная непроходимость нижних отделов кишечника может поддержать состояние больного стабильным, в течение, трех дней.
Странгуляционной непроходимости, наличие препятствия в верхних отделах кишечника, а также динамическая непроходимость в результате тромбоза сосудов брыжейки резко ухудшают состояние больного: развивается тахикардия, падает артериальное давление.
Метеоризм является характерным симптомом кишечной непроходимости. Чаще всего вздутие живота ограничено зоной поражения, отчетливо виден контур раздутой кишки через брюшную стенку.
На последних стадиях заболевания вздувается и расширяется петля над препятствием.
При покачивании двумя руками брюшной стенки над вздутой кишкой слышен «шум плеска» жидкости, который указывает на скопление в атоничной кишке пищеварительного сока.
Виды кишечной непроходимости
Соответственно отделам кишечника, различают верхнюю кишечную непроходимость (в тонком кишечнике) и нижнюю кишечную непроходимость (в толстом кишечнике).
Механизм развития
Механизм пагубного влияния на организм кишечной непроходимости заключается в следующих состояниях:
нарушение поступления питательных веществ за счет прекращения пищеварения.
отравление организма продуктами чрезмерного распада компонентов пищи.
активация флоры кишечника и развитие перитонита, с последующим сепсисом и риском смерти.
нарушение водно-электролитного баланса организма, в результате нарушения всасывающей функции кишечника и рвоты.
В зависимости от вида кишечной непроходимости, различны этапность и выраженность наступления отрицательных эффектов заболевания.
Верхняя кишечная непроходимость
Верхняя кишечная непроходимость чаще всего встречается в более молодом возрасте (до 45 лет).
Очень часто она наблюдается у детей ранних лет жизни.
Ее основные причины.
инвагинация кишечника.
Это вхождение двух соседних отделов кишечника - один в другой. Чаще всего встречается у детей и связано с нарушением процессов перистальтики (ритмичного, последовательного процесса поперечного сокращения кишечника).
пережатие петель кишечника друг об друга.
Также, не редко встречается у детей из-за нарушения перистальтики.
Но может быть и в, более старшем возрасте.
Например, при переедании после продолжительного голода.
сдавление участка кишки извне.
Например, опухоль брюшной полости.
перекрытие просвета кишечника, опять же, при ее опухоли.
Развитие непроходимости и ее признаки
Верхнекишечная непроходимость имеет тенденции к более раннему появлению признаков.
Это, в первую очередь связанно с более высокой активностью тонкого кишечника, его меньшим диаметром и близостью желудка.
А также высокой активностью пищеварительных ферментов, как кишечника, так и поджелудочной железы.
Признаки
При верхнекишеной непроходимости беспокоят боли в верхней половине живота.
Они чаще всего схваткообразные.
Относительно быстро наступает тошнота (буквально в течение 1-2 часов) и рвота.
Она содержит остатки не переваренной пищи и желчь.
Внешне неприятного, желто зеленного цвета.
Нижняя кишечная непроходимость
Она связанна с прекращением прохождения каловых масс (в толстом кишечнике пища уже окончательно переваривается и превращается в кал) по толстому кишечнику.
Причины
Чаще всего, этот вид кишечной непроходимости встречается в пожилом возрасте.
На первом месте, среди причин, стоит перекрытие просвета кишечника опухолью. Реже, наблюдается сдавление извне.
И, совсем редко может наблюдаться перекрут кишки.
Обычно, он бывает в так называемом поперечном отделе ободочной кишки.
Признаки
Нижняя кишечная непроходимость развивается медленнее. Чаще всего, ей предшествуют длительные периоды запоров.
Боли беспокоят не так выражено.
Они локализованы в нижнем отделе живота.
Тошнота наступает спустя несколько часов. Обычно, от 6 до 10.
Рвота еще позже.
Но она имеет каловый характер - коричневые или серые массы, с неприятным, зловонным запахом.
Диагностика кишечной непроходимости
Объективными диагностическими признаками являются следующие:
Симптом видимой перистальтики.
Усиленная перистальтика хорошо заметна у худощавых людей.
Симптом Мондора — наличие ригидности передней брюшной стенки, живот по консистенции напоминает надутый мяч.
Появляется на поздних сроках развития патологии.
Симптомы острого живота такие, как напряжение мышц, болезненная пальпация, признаки раздражения брюшины, развиваются в более поздние сроки заболевания и являются проявлениями перитонита.
Пальпаторно: уплотненный участок кишки во время схватки и характерный симптом Валя — растянутая петля кишечника.
Перкуссионно: над растянутой кишкой — тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля).
Аускультативно: усиление кишечного шума во время схватки, громкое урчание.
Рентгенологическое исследование: наличие чаш Клойбера указывает на кишечную непроходимость.
Они формируются в результате скопления жидкости в раздутых петлях кишеника.
Рентгенографическое исследования с барием определит точную локализацию патологии.
Колоноскопия — современный метод диагностики различных заболеваний кишечника, позволяющий определить характер патологии, изменения слизистой кишечника, а при непроходимости даже ввести трубку в суженную часть кишки.
Ректальное исследование у мужчин и влагалищное у женщин некоторых случаях позволяют определить причину сужения или закрытия просвета кишки.
Гиповолемический шок
Гиповолемическим шоком называется состояние организма, развивающееся в результате резкого и выраженного снижения общего количества циркулирующей крови.
Причины и патогенез
Каждый человек имеет собственный объем крови, который состоит из двух компонентов: циркулирующая кровь и депонированная кровь.
Первая составляет не менее 80-90% от ее общего количества, и она же выполняет все функции крови.
Вторая составляет резерв и не входит в общий кровоток.
Она находиться в основном в селезенке, печени и костях.
Ее основной функцией является поддержание объема циркулирующей крови. Если по каким - либо причинам происходит резкое уменьшение объема крови, раздражаются специальные баррорецепторы.
Это приводит к выходу депонированной крови в общий кровоток и увеличению работы сердца.
В случае нехватки данных мер, периферические сосуды суживаются, и кровь циркулирует только в особо важные системы сердце, легкие, головной мозг.
В результате развивается шоковое состояние.
Из-за страдания органов от недостатка кровообращения, его централизация еще больше усиливается и замкнутый круг, в скором времени, приводит к летальному исходу.
Причины гиповолемического шока
Применение термина «гиповолемический шок» является оправданным на этапе скорой помощи, но в условиях стационара, он должен быть уточнен и разделен по причинам развития.
Это очень важно для его дальнейшего лечения.
К основным причинам гиповолемического шока относят:
Безвозвратную потерю крови.
Такое состояние называется геморрагическим шоком.
Отмечается при массивных кровотечениях.
Как вариант, сюда входит и ожоговый шок.
Он развивается на фоне значительной потери плазмы крови.
Депонирование большого объема крови в капиллярах, что приводит к снижению ее количества в кровеносных сосудах.
Подобная картина наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях, травмах (так называемый травматический шок).
Клиника шока - гиповолемического шока.
Все виды гиповолемического шока, за исключением травматического, развиваются одномоментно.
Пусковым моментом является раздражение баррорецепторов и снижение артериального давления.
Это проявляется сердцебиением, бледностью кожи, губ и ногтевых пластинок.
Затем появляется одышка, слабость и головокружение.
Шок может быть компенсированным и некомпенсированным.
При компенсированном степень «обезвоживания» организма (уменьшение объема крови) позволяет поддерживать кровообращение в жизненно важных органах.
Некомпенсированный шок быстро приводит к смерти.
Лечение гиповолемического шока
Из мер первой доврачебной помощи, эффективным является придание человеку горизонтального положения с приподнятыми ногами.
Их достаточно положить на возвышение.
Лечение гиповолемического шока состоит из двух компонентов:
патогенетическая терапия.
То есть, лечение, направленное на коррекцию основных нарушений, возникающих при шоке.
Этиотропная терапия.
Устранение причин шока.
Понятно, что при наличии явных причин и компенсированном течении шока, начинают с устранения.
Но, при неясных причинах и в случае некомпенсированного шока, в первую очередь приступают к патогенетическому лечению.
Внутривенное введение кристаллоидов (раствор Рингера, стерофундин, физраствор) и коллоидов (гелофузин, волювен, ГЭК, рефортан).
Введение лекарств, увеличивающих тонус сосудов (глюкокортикоиды).
Геморрагический шок
Геморрагический шок - неотложное состояние организма, развивающееся во время острой потери крови.
Причины острой кровопотери
На первом месте среди причин острого кровотечения стоят травмы. Различают открытые и закрытые повреждения сосудов.
На втором месте находятся профузные (сильные и объемные) кровотечения в результате различных заболеваний: синдром диссеминированного свертывания на последней стадии, распад раковой опухоли, маточные кровтечения, прободение язвы желудка и др.
Патогенез геморрагического шока
Снижение количества циркулирующей крови, со скоростью, при которой не успевают срабатывать защитные механизмы, приводит активации специфических баррорецепторов и рецепторов каротидного синуса.
Первые расположены в сосудистой стенке дуги аорты, а вторые, находятся в месте деления общих сонных артерий на наружные и внутренние.
Эти рецепторы по нервным окончаниям передают «сигналы», что приводит к увеличению частоты сокращения сердца, дыхательных движений и спазму периферических сосудов.
Происходит централизация кровообращения - кровь начинает циркулировать по сосудам некоторых внутренних органов (сердце, печень, легкие) и головного мозга.
Артериальное давление снижается, что еще больше стимулирует баррорецепторы.
Централизация кровобращения приводит к последовательному «выключению» из общего кровотока всех органов кроме сердца и головного мозга.
Но, из-за прекращения кровотока в легких, содержание кислорода в крови снижается до нуля и быстро наступает смерть.
Клиника геморрагического шока
Проявления геморрагического шока на прямую зависят, от степени кровопотери.
То есть, количества, на которое уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) за достаточно короткое время.
Следует напомнить, что кровопотеря объемов до 0,5 литра (в среднем 25-30%) в течение нескольких недель не приведет к шоку.
Будет постепенно развиваться клиника анемии.
Так вот, при снижении общего ОЦК до 10% геморрагический шок не развивается.
Больного может беспокоить только слабость и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Другими словами, человеку труднее становиться переносить нагрузки, которые ранее давались ему легко.
Дело в том, что такой объем кровопотери может быть восполнен резервами из депонированой (другими словами - не участвующей в общем кровообращении) крови.
Геморрагический шок начинает развиваться, когда объем потерянной крови составляет 500 и более мл.
Это составляет 10-15% от ОЦК.
Смертельным считается потеря более 3,5литров крови, что равняется 70% ОЦК.
Поэтому, в клинике, для расчетов объема оказания медицинской помощи, принято выделять три степени тяжести.
При первой степени тяжести (она наблюдается при потере от 10 до 25% ОЦК) наблюдается умеренное снижение артериального давления, учащение дыхания.
Кожные покровы становятся бледными.
Больной жалуется на сухость во рту и чувство жажды.
Слабость заставляет таких больных как можно меньше двигаться.
В противном случае, отмечается головокружение и, даже, кратковременная потеря сознания - синкопа.
Средняя степень тяжести отмечается при кровопотере от 25 до 45% ОЦК, или от одного до двух литров крови.
Здесь отмечается более выраженная слабость.
Сознание становиться спутанным.
Дыхание частое и шумное.
Частота сердечных сокращении доходит до 150 в одну минуту, могут отмечаться аритмии.
На сухом языке начинают появляться «трещины».
Так происходит проявление его естественных складок.
Тяжелая степень геморрагического шока развивается при потере 40-65% ОЦК (2,5-3 литра).
Сознание всегда угнетено, вплоть до комы.
Бледность кожи выражена.
Дыхание поверхностное и не ритмичное.
При потере 3литров крови, оно приобретает патологический характер - чередование дыхательных движений и паузы в дыхании.
Тоны сердца еле прослушиваются и всегда аритмичны.
Пульс слабый, даже на сонных артериях.
Потеря 70% (3,5-4 литра) является смертельной.
Практически мгновенно наступает кома и смерть.
Хотя, иногда, отмечается короткий период агонии, который неспециалистами может быть расценен как кратковременное улучшение.
Травматический шок
Травматический шок - патологическое состояние организма, вызванное различными травмами и, связанное с быстрой потерей крови.
Причем, подразумевается не только, потеря при кровотечении, но и уменьшение количества плазмы, за счет ее выхода из сосудистого русла. Как это наблюдается при ожогах и обморожении.
Причины, приводящие к травматическому шоку
К причинам травматического шока относятся любые виды травм, сопровождающие массивной потерей крови.
Это переломы костей конечностей с повреждением крупных сосудов (особенно, если переломы открытые), огнестрельные и ножевые ранения груди, живота, шеи, конечностей; ожоги и отморожения.