Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости
правая по правому краю грудины в 4 межреберье
левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
верхняя на 3 ребра у левого края грудины
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья
верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра
Аускультациясердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
ЧСС 70 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 110/70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Слизистая ротовой полости и язык чистые, влажные. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.
Границы печени по Курлову 9-8-8
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.
Селезенка.
Селезенка не пальпируется,
Перкуторные границы селезенки:
продольный по Х ребру- 7 см.
поперечный- 5 см.
Мочеполовая система.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
ЛОР-статус.
Нос и околоносовые пазухи
При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.
При передней риноскопии: слизистая носа отечна, гиперемирована слева, справа, в общих носовых ходах слизистое отделяемое. Носовая перегородка по средней линии, передние концы нижних носовых раковин набухшие, отечные.
Носовое дыхание затруднено слева,справа.
При задней риноскопии: носоглотка свободна.
Глотка
При фарингоскопии: Слизистая оболочка полости рта розовая, гладкая, влажная, без высыпаний. Кариозных зубов нет. Язык чистый, влажный. Слизистая мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек розовая, влажная, гладкая, дужки контурируются. Небные миндалины нормальной величины. При тонзиллоротации лакуны свободны. Слизистая задней стенки глотки розовая, гладкая, влажная.
Регионарные лимфатические узлы не увеличены, кожа над ними не изменена.
Гортань
При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.
При ларингоскопии:Надгортанник не деформирован, подвижен, слизистая розовая. Истинные складки светлые, подвижны в полном объеме. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены. Голос чистый. Слизистая подсвязочного отдела не изменена.
Уши.
AD:
Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.
При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.
AS:
Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.
При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.
Слуховой паспорт.
| AD | ПАРАМЕТРЫ | AS |
| - | шум в ухе | - |
| 6 метров | шепотная речь | 6 метров |
| разговорная речь | ||
| + | Опыт Ринне | + |
| = AS | опыт Вебера | = AD |
| + | опыт Желле | + |
| Звукопроводимость | ||
| 60 сек | С128 воздушная | 60 сек |
| 30 сек | С128 костная | 30 сек |
Заключение: Нарушений звуковосприятия и звукопроведения не выявлено.
Вестибулометрия:
1. Головокружение отсутствует.
2. Спонтанный нистагм отсутствует.
3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.
4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.
5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.
6. Устойчива в позе Ромберга.
7. Проба на адиодохокинез отрицательная.
8. Походка прямая, без патологических изменений.
9. Фланговая походка без патологических изменений.
10. Прессорная проба отрицательная.
Заключение: патологические изменения не выявлены.
Предварительный диагноз: острый двусторонний гнойный верхнечелюстной синусит.
План обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови(глюкоза)
Анализ крови на RW
Рентгенография пазух носа
Бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
Диагностическая пункция верхнечелюстных пазух
Результаты обследования:
- Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Hb- 143 г/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 8,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч - Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность полная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,020 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
В верхнечелюстной пазухе слева и справа горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
под местной анестезией 10% раствора лидокаина произведена пункция правой, левой верхнечелюстных пазух, промывание физ.раствором. Получено умеренное количество гнойного отделяемого. В правую, левую верхнечелюстные пазухи поставлен катетер.