Занятие
Первичные и вторичные иммунодефициты
Иммунодефицитными состояниями (ИДС) называют постоянные (стойкие) или временные (транзиторные) состояния, характеризующиеся неадекватным иммунным ответом на антигены микробного или какого-либо иного происхождения.
Выделяют первичные или генетически обусловленные ИДС, физиологические ИДС (у новорожденных, беременных, пожилых)и вторичные ИДС (на фоне других болезней и состояний).
Первичные иммунодефициты (ПИДС)
Первичные иммунодефициты – это врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с генетическим дефектом одного или нескольких звеньев иммунитета. Распространенность ПИДС составляет 1:10 000 рождений.
В настоящее время описано около 250 форм ПИДС, для 170 из них известны генетические дефекты. В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетических методов в повседневной практике при диагностике ПИДС преобладает фенотипический подход, основанный на клинических и иммунологических признаках.
- Фенотипическая классификация первичных иммунодефицитов
- Комбинированные Т- и В- клеточные иммунодефициты (синдром тяжелого комбинированного иммунодефицита – ТКИД).
- Преимущественно клеточные (лимфоидные) дефекты иммунитета.
- Синдромы недостаточности антител (гуморальные иммунодефициты).
- Дефекты фагоцитоза.
- Дефекты комплемента.
- Первичные ИДС, ассоциированные с другими дефектами (другие четко очерченные ПИДС).
Первичные иммунодефициты наиболее часто выявляются у детей, поскольку значительная часть больных не доживают до 20 лет. Их типичными проявлениями являются тяжелые инфекции, повышенная склонность к развитию неоплазий.
Инфекции при первичных ИДС имеют ряд особенностей:
|
|
- Хроническое или рецидивирующее течение, склонность к прогрессированию.
- Оппортунистический характер.
- Политопность (множественные поражения различных органов).
- Полиэтиологичность (восприимчивость ко многим возбудителям одновременно).
- Неполная санация, неполный эффект от лечения.
Тип инфекции может облегчить диагностику ИДС (табл. 1).
Таблица 1
| Недостаточность | Ассоциированное заболевание |
| Т- и В- лимфоцитов (комбинированная иммунная недостаточность) | Острые и хронические инфекции – вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные |
| Т-лимфоцитов (преимущественно клеточная недостаточность) | Повышенная восприимчивость к вирусным, грибковым и протозойным инфекциям) |
| В-лимфоцитов (гуморальные ИДС) | Повторяющиеся бактериальные инфекции (средние отиты, синуситы, пневмонии) |
| Фагоцитов | Пиогенные инфекции, нарушение образования гноя, плохое заживление ран, системные оппортунистические инфекции |
| Компонентов комплемента | Бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания |
У 6% пациентов развиваются аутоиммунные процессы, у 17% – аллергические заболевания.
Аллергические проявления обязательны для синдрома Вискотта-Олдрича и гипер-IgE-синдрома (синдром Джоба), учащены при селективном дефиците IgA.
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, аутоиммунные эндокринопатии) с повышенной частотой встречаются при ОВИН, хроническом кожно-слизистом кандидозе, селективном дефиците IgA.
Почти все случаи неоплазий приходятся на синдромы Вискотта-Олдрича, Луи-Бар и ОВИН.
|
|
Многие формы ПИДС чрезвычайно опасны, плохо поддаются терапии, в связи с чем, значительная часть пациентов умирает в детском возрасте (ТКИД, атаксия-телеангиэктазия, гипер-IgE синдром, синдром Вискотта-Олдрича и др.). Однако успехи, достигнутые в лечении ПИДС в последние десятилетия, привели к тому, что все большее количество пациентов доживают до взрослого состояния.
1. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального звена иммунитета (тяжелый комбинированный иммунодефицит – ТКИД). Составляет 20-25% всех первичных иммунодефицитов. В эту группу входят заболевания, обусловленные нарушением пролиферации и дифференцировки Т- и В- лимфоцитов. Возраст проявления: первые недели и месяцы жизни.
Варианты ТКИД
Т-В+– (↓CD3+<10%, ↑CD19+>75%, В-лимфоциты не функционируют )
- Х-сцепленный ТКИД (до 50% всех ТКИД)(мутация гена γ-цепи, дефект рецепторов к цитокинам – ИЛ2, ИЛ-4, ИЛ-7 и т.д., нарушен ответ на множество цитокинов).
- Аутосомно-рецессивный ТКИД ( мутация гена тирозинкиназы JAK3 на коротком плече хромосомы 19, нет передачи сигнала от γ-цепи цитокиновых рецепторов, нарушен ответ на множество цитокинов).
Т-В-– (↓CD3+<20%, резкая лимфопения <3000/мм3)
1. Дефицит аденозиндезаминазы – АДА (до 20% всех ТКИД)(мутация гена АДА на длинном плече хромосомы 20, дефицит фермента АДА ведет к накоплению токсичных продуктов и разрушению лимфоцитов).
2. Дефицит RAG1 RAG2 (мутация генов RAG1 RAG2 на коротком плече 11 хромосомы, приводит к дефекту реанжировки генов, созревание Т- и В-лимфоцитов останавливается)
Клиническая картина ТКИД
|
|
- Раннее начало, прекращение прибавки массы тела, нарастание дистрофии
- Осложнения после вакцинации БЦЖ, вплоть до диссеминированной инфекции
- Упорная диарея в возрасте 2-6 месяцев, не поддающаяся терапии
- Рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых
- Интерстициальные пневмонии – грибковые и пневмоцистные
- Кожная сыпь неясной этиологии (реакция «трансплантат против хозяина»)
7. Тяжелые формы вирусных инфекций (герпетическая, ЦМВ, ВЭБ, аденовирусная)
- Гипоплазия лимфоидной ткани
Лабораторные признаки:
1. лимфопения, резкое снижение CD3+(<10-20%), CD4+, CD8+,
2. нарушение синтеза иммуноглобулинов,
3. уровень CD19+ может быть нормален или повышен, но функция их нарушена.
Лечение: поддерживающая терапия – антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, введение внутривенных иммуноглобулинов. Противопоказано использование живых вакцин. Без иммунореконструкции дети с ТКИД погибают в течение первых 2-3 лет. Основной метод лечения, позволяющий достичь восстановления иммунных функций – трансплантация костного мозга (ТКМ) или трансфузия стволовых гемопоэтических клеток. Предпочтительно проведение ТКМ вскоре после рождения до манифестации клинических проявлений. Другой метод лечения – генотерапия с замещением дефектного гена.