Синдром Вискотта-Олдрича (1:250 000). Х-сцепленный иммунодефицит.
Причина: мутация гена WASP, кодирующего синтез белка цитоскелета лимфоцитов и тромбоцитов, что приводит к дефекту межклеточных взаимодействий и активации клеток. Нарушен синтез АТ на полисахаридные антигены. Тромбоцитопения связана с уменьшенным размером тромбоцитов и их повышенным разрушением.
Возраст проявления: первые недели, месяцы жизни.
Пол: болеют мальчики.
Ключевые клинические и лабораторные признаки:
1. Геморрагический синдром
2. Экзема (атопический дерматит)
3. Тяжелые инфекции: бактериальные – отит, синусит, пневмония, диарея, вирусные – герпес, ЦМВ.
4. Гипоплазия тимуса, спленомегалия
5. Тромбоцитопения <70*1012/л, уменьшение размера тромбоцитов
6. Лимфопения (снижение CD3+, CD4+)
7. Снижение IgМ, повышение IgA, IgE.
Заболевание часто манифестирует с гемоколита или геморрагических проявлений (кровотечения из пупочной ранки, петехии и экхимозы, носовые кровотечения, гематурия). Позднее присоединяется экзема, бактериальные, грибковые или вирусные инфекции. Средняя продолжительность жизни около 3-х лет. Дети погибают от кровотечений, инфекций, опухолей. У 40% развиваются аутоиммунные заболевания. У пациентов старше 8 лет повышена частота неоплазий (лимфомы, лейкозы).
Лечение: антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, введение внутривенных иммуноглобулинов. При выраженных геморрагических проявлениях проводят спленэктомию. Противопоказано использование живых вакцин. Радикальным методом лечения является ТКМ или трансфузия гемопоэтических клеток.
Прогноз: без трансплантации костного мозга ½ больных погибает от кровотечений и опухолей, ½ – от тяжелых инфекций. При ТКМ до 5 лет прогноз относительно благоприятный.
Синлром атаксии-телеангиэктазии (Луи-Бар) (1:1000 – 1:1000 000). Аутосомно-рециссивное заболевание.
Причина: мутация гена АТМ, регулирующего репарацию ДНК, приводящая к хромосомным транслокациям в 7 и 14 хромосомах в локусах Т-клеточного рецептора (TCR) и Ig. В основе неврологических нарушений лежит нейродегенеративный процесс, связанный с нарушением репарации ДНК, повреждением мозжечка и исчезновением клеток Пуркинье.
Возраст проявления: первые 1-3 года жизни, пол: оба.
Ключевые клинические и лабораторные признаки:
1. Неврологические нарушения (мозжечковая атаксия, снижение сухожильных рефлексов, расходящееся косоглазие, утрата двигательной функции)
2. Синопульмональные инфекции (бронхиты, пневмонии с развитием бронхоэктазов, легочного фиброза)
3. Конъюнктивальные или лицевые телеангиэктазии
4. Гипоплазия тимуса, лимфоузлов, миндалин
5. Повышение α-фетопротеина (АФП)
6. Лимфопения, снижение количества CD3+, CD4+, CD8+
7. Снижение IgA и в ряде случаев IgG
Мозжечковая атаксия – клинический маркер заболевания, возникает уже в начале 2-го года жизни. Ребенок начинает ходить, отмечается шаткость походки, часто падает. В школьном возрасте снижаются сухожильные рефлексы, прогрессирует атрофия мышц позвоночника и нижних конечностей. Атаксия прогрессирует медленно, однако взрослые пациенты не могут обходиться без инвалидной каляски. Телеангиэктазии появляются позже, между 3-6 годами, локализуются на конъюнктиве, в области глаз, коленей, локтей. Характерный признак – повторные инфекции дыхательный путей с развитием хронической пневмонии, бронхоэктазов, легочного фиброза. С возрастом увеличивается риск развития опухолей, в детском возрасте преобладают лимфомы, у взрослых – солидные опухоли.
Лечение: посиндромная терапия антибиотиками, в/в иммуноглобулинами, физиотерапия для поддержания мышечного тонуса, химиотерапия при возникновении лимфопролиферативных заболеваний. Ограничение рентгеновского облучения!
Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 20 лет. Наиболее частые причины смерти: дыхательная недостаточность вследствие хронических пневмоний, злокачественные новообразования.
2. Преимущественно клеточные (лимфоидные) дефекты иммунитета. Составляет 5-10% всех иммунодефицитов. Проявляется нарушением пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов. Первичное нарушение клеточного звена иммунитета в большинстве случаев сопровождается вторичным нарушением синтеза антител. В связи с этим клинические проявления Т-клеточных иммунодефицитов могут напоминать клинику ТКИД.
Синдром Ди-Джорджи (1:3000-1:6000). Аутосомно-рецессивное заболевание.
Причина: спонтаннаяделеция в области длинного плеча 22 хромосомы приводит к пороку развития 3 и 4 жаберных дуг, что реализуется гипо- и аплазией тимуса, паращитовидных желез, врожденными пороками сердца, аномалиями лицевого скелета. Иммунодефицит связан с отсутствием или гипоплазией тимуса и сужением плацдарма для созревания Т-лимфоцитов.
Возраст проявления: в первый год жизни, пол: оба.
Ключевые клинические и лабораторные признаки:
1. Диспластические черты лица (аномальные ушные раковины, гипертелоризм, широкая переносица, «рыбий рот», пороки развития неба)
2. Тяжелые формы ОРИ (парагрипп, аденовирусная, РС)
3. Гипокальциемические судороги
4. Задержка физического и психомоторного развития, умственная отсталость
5. Пороки сердца и сосудов (тетрада Фалло, декстрапозиция аорты)
6. Снижение количества CD3+ до 1500-500 кл/мкл
7. Гипокальциемия, снижение уровня паратгормона.
У большинства детей заболевание диагностируют в первые месяцы жизни, когда их обследуют по поводу порока сердца. Реже заболевание манифестирует в виде персистирующих вирусных или грибковых инфекций или начинается с гипокальциемических судорог. При снижении Т-лимфоцитов менее 500 кл/мкл повышается риск системных грибковых инфекций, пневмоцистной пневмонии, клиническая картина напоминает ТКИД. Если пациент переживает 6-месячный возраст, наблюдается постепенное восстановление Т-клеточного иммунитета.
Лечение: приинфекционных осложнениях показана антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия. Для коррекции дефицита функции паращитовидных желез рекомендуют препараты Ca и витамина Д. При глубоком Т-клеточном дефиците может быть использована трансплантация фетального тимуса (возраст тимуса менее 14 недель гестации).
Причины неудач при трансплантации: Т-клетки реципиента запоминают молекулы HLA фетального тимуса, как «свои» и плохо взаимодействуют с антигенпрезентирующими клетками на периферии.
Прогноз: летальность в первые 6 месяцев составляет 85%. При полных формах синдрома Ди Джорджи прогноз неблагоприятный, пациенты погибают в раннем возрасте от пороков сердца или инфекций. При частичных формах синдрома Ди Джорджи прогноз относительно благоприятный, Т-клеточный дефицит с возрастом компенсируется.
Синдром аутоиммунной полиэндокринопатии (Кожно-слизистый кандидоз) (1:9000-1:25000). Аутосомно-рецессивный.
Причина: Мутация гена АIRE-1 (autoimmune regulator) на длинном плече 21 хромосомы. Ген АIRE-1 имеет принципиальное значение для развития аутоиммунных заболеваний. Его мутация ведет к нарушению экспрессии органоспецифических аутоантигенов в тимусе в период формирования Т-лимфоцитов с нарушением ауторегуляции и развитием аутоиммунных заболеваний. Причина иммунных нарушений не до конца известна. У пациентов имеет место избирательный Т-клеточный дефицит в отношении грибов рода candida.
Возраст проявления: в первый год жизни, пол: оба.
Ключевые клинические и лабораторные признаки:
1. Кожно-слизистый кандидоз, онихомикоз
2. Повторные бактериальные инфекции респираторного тракта, кожи, ЛОР-органов
3. Эктодермальная дисплазия (тотальный кариес, алопеция)
4. Эндокринопатии (гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность, гипогонадизм)
5. Витилиго, алопеция
6. Аутоиммунный гепатит
В иммунном статусе мозаичные невыраженные отклонения, повышение уровня иммуноглобулинов.
Лечение: диета, бедная сахарами, санация полости рта, системные и топические противогрибковые препараты, пролонгированная антибактериальная терапия, иммуносупрессивная терапия для лечения аутоиммунного гепатита, заместительная терапия для коррекции эндокринных расстройств. Радикальной терапии не существует.
Прогноз: средняя продолжительность жизни до 20 лет, тяжесть состояния определяют бактериальные инфекции, эндокринопатии, аутоиммунные расстройства.