Status praesens.
Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Степень упитанности умеренная.
На коже единичные липидные капельки; сыпей, кровоподтеков, расчесов нет. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области (после аппендэктомии). Влажность кожи нормальная, тип оволосения мужской. Ногти без изменений, розоватого цвета. Слизистые розовые, без особенностей. Умеренно развита подкожно-жировая клетчатка. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные лимфоузлы не увеличены. Умеренное развитие мышц. Костно-суставная система без изменений. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации плотноэластической консистенции.
Органы дыхания. Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрическая, обе половины симметричны. Ритм дыхания правильный, синхронное движение обеих половин грудной клетки. Тип дыхания – брюшной. Ясный легочный звук при сравнительной перкуссии.
Топографическая перкуссия:
Верхушки легких на 3см выше ключиц. Ширина полей Кренинга – 5см.
Нижние границы:
| Справа | Слева | |
| Среднеключичная линия | VI | - |
| Средняя подмышечная | VIII | VIII |
| Задняя подмышечная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
Аускультативно дыхание жесткое.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет.
Сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий и шейных вен отсутствует. Верхушечный, сердечный толчок не визиулизируются, не пальпируются.
Границы относительной тупости сердца перкуторно:
Правая – Vмежреберье на 0,5см кнаружи от края грудины
Верхняя – III ребро
Левая – на 1,5см кнутри от среднеключичной линии
Аускультация сердца: тона ясные, шумов нет.
Пульс: 76уд/мин, одинаковый на обеих руках.
Мочеполовая система. Жалоб нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Органы пищеварения и местный статус. Жалобы: см.выше.
Слизистые полости рта без изменений. Язык чистый, розовый.
Осмотр живота: участвует в дыхании, видимых грыжевых выпячиваний нет.
Болезненность при поверхностной пальпации в левой подреберной и надчревной областях.
Пальпируются неизмененные, безболезненные сигмовидная, слепая, восходящая ободочная кишка. Пальпация в области желудка болезненна.
Аускультативно выслушивается перистальтика кишечника.
Печень не выходит из-под края реберной дуги, пальпируется, край гладкий, закругленный. Желчный пузырь не пальпируется. Область поджелудочной железы болезненна.
Предварительный диагноз:
Язвенная болезнь желудка (пенетрирующая в головку поджелудочной железы?)
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Коагулограмма
4. Группа крови, резус фактор
5. Ан крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С
6. Исследование кала
7. Исследование мочи
8. ЭКГ
9. Рентгенографическое исследование желудка с контрастом
10. Гастроскопия, гастробиопсия
11. ЭндоУЗИ
12. Рентгенография легких
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови.(17.10.2014)
Норма
Эритроциты: 4,61х1012/л (3,9-5,8)
Гемоглобин: 136 г/л (120-160)
Тромбоциты: 319х109/л (180-320)
Лейкоциты: 6,3х109/л (4.0-9.0)
Лимфоциты: 17,3% (17-38)
Моноциты: 5,5% (4-10)
Нейтрофилы: 77,2% (43-76)
MCV: 89фл (4-97)
MCH: 29,6pg (26,5-33,5)
MCHC: 334 г/л (315-350)
RDW: 11,8% (10-15)
MPV: 8,5фл (6,5-11)
PDW: 12,2% (10-18)
СОЭ: 44 мм/час (2-10)
Биохимический анализ крови (17.10.2014.):
норма
Глюкоза: 6,28 (3,33-6,1)
О.белок: 81 (66-88)
Мочевина: 7,25 (3,2-7,3)
Креатинин: 95 (60-115)
Холестерин:3,85 (до 53)
Триглицериды: 1,38 (до 2,3)
HDL 0,71
LDL 2,51
Коагулограмма (17.10.2014.):
Протромбин 76,6 (70-130)
Фибриноген 4,0
Группа крови А(II) вторая, Rh + положит.
Сифилис – отрицат
HbSAg, anti-HCV, антитела и антигены к ВИЧ – не обнаружены
Общий анализ мочи.(17.10.2014)
Цвет желтый, прозрачная.
| КРВ | - |
| Билирубин | - |
| Мочевина | +- |
| Кетоновые тела | - |
| Белок | +- |
| Нитриты | - |
| Глюкоза | - |
| pH | 5.0 |
| У.В | 1.025 |
| Лейкоциты | - |
| Аскорбиновая к-та | + |
Анализ кала.(20.10.2014)
Консистенция: полутвердый
Форма: овечий
Запах:специфический
Цвет: темный кирпич
Реакция на скрытую кровь: отрицательная
Мышечные волокна: нет
Жирные кислоты: немного
Мыла: немного
Растительная клетчатка перевариваемая: незначительно
Крахмал: незначительно
Слизь: нет
Эпителий: нет
Лейкоциты: нет
Эритроциты: нет
Простейшие: нет
Яйца глистов: нет
Дрожжевые грибы: нет.
Протокол компьютерной томографии.(24.10.2014)
КТ органов грудной клетки.
При исследовании органов грудной клетки в легких определяются множественные очаги. В правом легком в S6субплеврально 6мм, в S9 два очага размером 5мм и 7мм, в левом легком в S3 размером 5мм, в S4 размером 6мм, в S5 размером 7мм, вS6 размером 5мм и субплеврально размером 5мм, в S9 размером 4мм, в S10 размером 6мм. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет.
Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Определяются множественные лимфатические узлы средостения: парааортальные размером до 13мм, бифуркационные размером до 19 мм, паратрахеальный до 11мм. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет.
В позвонках(Th 2,4,7,9,10,11,12) участки разряжения костной ткани.
Заключение: Вторичное поражение легких. Вторичное поражение костей?
КТ органов брюшной полости.
Согласие пациента на введение контрастного препарата получено. Патологических реакций на введение не отмечено.
Исследование выполнено с предварительным заполнением желудка водой. В верхней трети тела по малой кривизне стенка утолщена до 9мм, далее в дистальных отделах стенка утолщена циркулярно, просвет прослеживается фрагментарно. Стенка желудка активно накапливает контрастный препарат. Наружный контур стенки желудка в дистальных отделах нечеткий, определяется выраженная инфильтрация в парагастральной, парапанкреатической клетчатке и области ворот печени, определяются множественные увеличенные лимфоузлы до 14мм.
Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Во 2 сегменте определяется киста размером 10мм. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь без особенностей.
Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура однородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка инфильтрирована, определяются множественные лимфоузлы.
Почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным веществом без признаков стенозирования. Паренхима почек однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена. В левой почке всредних размеров чашечке определяется конкремент.
Селезенка, надпочечники без особенностей. Аорта, нижняя полая вена не изменены.
Заключение: образование желудка. Мочекаменная болезнь. Конкремент левой почки. Киста печени.
ЭДГС+Биопсия(24.10.2014)
Пищевод проходим, Z-линия на уровне диафрагмы, кардия полностью не смыкается. В желудке большое количество застойной жидкости(около 1 литра), слизь. Начиная с нижней трети тела по малой кривизне далее в антральном отделе циркулярно стенки желудка представлены опухолевой тканью с распадом и изъязвлениями, видны множественные мелкие тромбированные сосуды. Инфильтрация распространяется на начальные отделы луковицы. Взята биопсия(ткани рвутся «куском»). Дистальнее без особенностей.
Заключение: рак антрального отдела и нижней трети тела желудка с переходом на луковицу. Гастрит. Недостаточность кардии.
ЭГДС от 27.10.2014: в желудке большое количество застойной жидкости (около 2 лтитров), с жидкостью типа «кофейная гуща», с мелкими сгустками в районе привратника алая кровь. Начиная с н/3 желудка по малой кривизне, далее в антральном отделе циркулярно стенки желудка представлены опухолевой тканью с распадом и изъязвлениями, из ранее тромбированных сосудов подтекает кровь. Инфильтрация распространяется на луковицу 12-п.к-ки. В нижнем отделе 12 п к-ки крови нет. Установлен зонд для питания.
Цитологическое исследование 970/8033 от 27.10.2014: цитограмма желудка: аденокарцинома.
Клинический диагноз.