Осложнения основного заболевания: декомпенсированный стеноз луковицы 12 п. к-ки. Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение. Метастатическое поражение легких.
Сопутствующие заболевания: киста печени. Мочекаменная болезнь. Камень левой почки.
Обоснование диагноза.
Неинтенсивный болевой синдром в эпигастральной области, тошнота, свидетельствуют о заинтересованности в патологическом процессе органов желудочно-кишечного тракта. Короткий анамнез заболевания, стремительное развитие болезни (два месяца), снижение веса на 6 кг за 2 месяца, слабость характерны для течения онкологического заболевания. Возраст больного, нерегулярность питания, работа на подземном строительстве с возможным контактом с канцерогенными материалами являются факторами риска онкологического заболевания, заболеваний ЖКТ. Объективно – болезненность в эпигастральной и левой подреберной областях подтверждает предположение о патологии желудочно-кишечного тракта.
Из лабораторных показателей только в общем анализе крови выраженное ускорение СОЭ свидетельствует о патологических изменениях.
Результаты КТ (образование желудка), ЭГДС (рак антрального отдела и нижней трети тела желудка с переходом на луковицу) и цитологического исследования (аденокарцинома) позволяют поставить окончательный диагноз.
Увеличение лимфатических узлов по данным КТ органов грудной и брюшной полости, вторичное очаговое (метастатическое) поражение легких (КТ) позволяет оценить стадию онкологического процесса N3M1.
По данным КТ: опухолевая инфильтрация стенок желудка с распространением на луковицу 12 п к-ки с изъязвлением свидетельствует о инфильтративно-язвенной форме рака.
Жалобы больного на тошноту, снижение веса, данные ЭГДС о распространении патологического процесса на луковицу 12 п к-ки, наличии большого количества застойного содержимого в желудке свидетельствуют об осложнении основного заболевания – декомпенсированном стенозе луковицы 12 п к-ки.
«Тромбированные сосуды», подтекание крови из ранее тромбированных сосудов, что говорит о рецидивирующих желудочных кровотечениях.
Сопутствующие заболевания диагностированы на основании данных КТ (киста печени, конкремент левой почки). Клинических проявлений этих болезней не выявлено.
Дифференциальный диагноз:
Жалобы больного на тупые разлитые боли в нижней трети грудины, эпигастрии, опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи, отрыжку, тошноту, снижение аппетита, снижение веса, слабость требовали проведения дифдиагностики с хроническим эзофагитом, хроническим гастритром, язвенной болезнью желудка и 12 п к-ки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, хроническим колитом, сердечной патологией.
При хроническом эзофагите локализация болей в н/3 грудины очень характерна, но боли не тупые, а более интенсивные с ощущением жжения.
При гастрите и локализация и характер болей похожи на описываемые пациентом, так же возможны тошнота, отрыжка, нарушения аппетита, не характерно снижение веса, болезнь однотипно протекает годами без стремительных перемен.
При язвенной болезни желудка и 12 п к-ки боли сходны по локализации, но более интенсивны и четко связаны с приемом пищи, прослеживается сезонность обострений, тошнота, нарушения аппетита так же характерны, возможно озлокачествление язвы. Диффдиагностика окончательно происходит по результатам ЭГДС с цитологическим исследованием.
Хронический холецистит – болевой синдром чаще в правом подреберье, связь с пищей, отрыжка, рвота также характерны.
При хроническом панкреатите характерен опоясывающий характер болей, рвота, нарушения аппетита. Однако при лабораторном обследовании изменений, характерных для панкреатита, не выявлено. При КТ отмечена инфильтрация парапанкреатической клетчатки, что свидетельствует о распространении онкологического процесса.
Для хронического колита не характерны боли в н/3 грудины, характерно длительное достаточно однотипное течение, изменения в анализах кала.
При патологии сердца так же характерны боли в н/3 грудины, но связь болей чаще не с приемом пищи, а с физическими нагрузками.
Результаты КТ, ЭГДС, цитологии останавливают диагностический поиск на диагнозе рак тела и антрального отдела желудка T4N3M1 инфильтративно-язвенная форма, аденокарцинома.
Этиология и патогенез.
Внешние факторы:
· Пищевые канцерогены
1. Избыточное потребление соли
2. Нитрозосодеражие вещества
3. Другие канцерогены(гетероциклические амины)
· Курение
· Непищевые хронические канцерогены
1. Соединения серной кислоты
2. Свинец
3. Неорганическая пыль
4. Металлическая пыль
5. Непищевые нитросоединения
· Хроническое воспаление желудочной слизистой
1. Аутоимунное
2. Инфекция H.pilory
3. Вирус Эпштейна-Барра
Генетические факторы:
· Наследуемый рак желудка диффузного типа
· Наследуемый рак желудка интестинального типа
1. Фамильный аденоматозный полипоз
2. Синдром наследственных плоских аденом
· Синдромы сцепленного наследования
1. Перницитозная анемия
2. Группа крови А(II)
3. Гипогамма-глобулинемия
Патогенез:
В 1965 году Lauren описал два гистологических подтипа рака желудка, интестинальный и диффузный. Интестинальный тип чаще встречается преимущественно у пожилых лиц и поражает дистальные отделы желудка. В возникновении этого гистологического подтипа рака желудка большую роль играет метаплазия являющаяся исходом хронического воспаления обусловленного экзогенными факторами.
Патогенез интестинального рака желудка:
| Питание | Полость желудка | Слизистая оболочка |
| Нормальная | ||
 H.pilory
| 
| |
| Поверхностный гастрит | ||
 NaCl
| 
| |
  Повышенный рН
| Атрофический гастрит | |
| Рост бактерий | 
| |
 NO3
| 
| |
 Аскорбиновая кислота
| ||
| N=О мутагены | ||
  Бетта-каротин
|    
|  Небольшая кишечная метаплазия
|
| NaCl | 
|  Кишечная метаплазия
|
Дисплазия
| ||
| Карцинома |
Лечение
Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.
Хирургическое лечение:
Паллиативные операции:
Гастроэнтеростомия
Паллиативные резекции
Радикальные операции:
Проксимальная/дистальная резекция желудка с лимфаденэктомией
Гастрэктомия с лимфаденэктомией