Осмотр зав.отд. Д.А.Андреевым

Григорян Сурен Макарович 64 лет поступил с жалобами на на давящие боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, купирующиеся приемом нитроглицерина или в покое.

Из анамнеза В 2012 году перенес инфаркт миокарда (без ангинозных болей, возникла резкая слабость, было зарегистрировано снижение АД, на ЭКГ признаки Q-образующего ИМ задней стенки ЛЖ). Пациент был госпитализирован в областную клиническую больницу г. Благовещенска, в экстренном порядке проведена КАГ, выявлены 60 % стеноз среднего сегмента ПМЖВ, окклюзия ЗБВ ПКА, проведена баллонная ангиопластика и стентирование двумя последовательно установленными стентами SkylorInvatecЗБВ ПКА. (по данным мед.документации). Регулярно принимал Плавикс 75 мг/сут, Тромбо АСС 100 мг/сут, Аторис 10 мг/сут,Периндоприл 2 мг/сут, Бисопролол 5 мг/сут. В дальнейшем переносимость физических нагрузок была удовлетворительной, ангинозных болей не было.Через год в плановом порядке проведена КАГ, выявлена окклюзия стентов в ЗБВ ПКА. В течение нескольких лет повышение АД максимально до 160/100 мм рт.ст (адаптирован к 120-130/80 мм рт.ст.)., чувство жжения за грудиной без четкой связи с физ. нагрузкой. Симптомы проходили самостоятельно в течение 15 минут после приема нитроглицерина или в покое. В течение нескольких лет регулярно принимает Конкор АМ 5мг+5мг, Кораксан 5 мг/сут, Аспирин-кардио 100 мг/сут, Крестор 20 мг/сут. Ежегодно проходит обследование, признаков стресс-индуцированной ишемии не выявлено, на фоне подобранной терапиисостояние оставалось стабильным, боли за грудиной не беспокоили, АД в пределах нормы. В течение последних месяцев отмечает отмечает снижение переносимости нагрузок, также возникает чувство дискомфорта за грудиной с частотой 1-2 раза в месяц без связи с физическими нагрузками. Симптомы купируются самостоятельно в покое, либо после приема нитроглицерина. Для обследования и коррекции терапии госпитализирован в отделение кардиологии УКБ№1 Первого МГМУ им. Сеченова.

Сопутствующие и перенесенные заболевания: Атеросклероз артерий нижних конечностей (40% стеноз ствола ГАБ). Ножевое ранение грудной клетки около 20 лет назад. Холецистэктомия около 10 лет назад.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 85 кг. ИМТ:29,41 кг/м2. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Кожные покровы: цвет: обычного цвета. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 60 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. В неврологическом состоянии: патологических симптомов со стороны ЦНС нет.

ЭКГ при поступлении: синусовый ритм, ЧСС 64 в мин., отклонение эл. оси сердца влево. PQ до 176 мс. QRS = 92 мс. QT/QTc = 412/429 мс. Без ишемических изменений.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий (окклюзия ЗБВ ПКА, 60 % стеноз ПМЖА). Баллонная ангиопластика и стентирование ЗБВ ПКА двумя стентами Skylor Invatec от 2012 г, окклюзия стента ЗБВ ПКА.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени повышения АД, риск ССО 4.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз артерий нижних конечностей (40% стеноз ствола ГАБ).

Выдан листок нетрудоспособности №

Заключение: Пациент с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, перенесший стентирование ЗБВ ПКА, поступил в Клинику кардиологии в связи с прогрессированием давящих болей за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой. Планируется обследование и коррекция лекарственной терапии.

План обследования согласно МЭС

Назначить лечение: 1. Гипохолестериновая диета с ограничением поваренной соли, легкоусвояемых углеводов. Дозированные физические нагрузки.

2. Прием лекарственных препаратов:

· Конкор АМ 5 мг 1 т. утром;

· Кораксан 5 мг утром;

· Аспирин кардио (ТромбоАСС) 100 мг вечером;

· Розувастатин (Роксера, Розарт, Розулип…) 10 мг/сут.

Лечащий врач /Ломакин В.В./

Заведующий отд., профессор, д.м.н. /Андреев Д.А./

10:00 07.05.2019; 32489/2019;Григорян Сурен Макарович (64 лет)

Дневниковая запись

Жалобы

активно не предъявляет.

Объективные данные

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, Шумов нет. пульс ритмичный. ЧСС 70 уд/мин. 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех областях живота. Мочеиспускание свободное. Холтеровское мониторирование ЭКГ от 06.05.19: Исследование проводилось на фоне терапии: конкор 5 мг, кораксан 5 мг.За время мониторирования регистрировался синусовый ритм с мин. ЧСС – 53 в мин., макс. ЧСС – 93 в мин. Средняя суточная ЧСС – 64 в мин. Пауз не было. PQ = 186 мсек. Суправентрикулярных экстрасистол– 0, желудочковых экстрасистол – 847, 2-х морфологий, в т.ч. вставочные, 3 куплета, тип распределения – смешанный. ST-T без диагностически значимой динамики. Тредмил-тест от 07.05.2019г: Проба выполнена по протоколу MOD-BRUCE. Не принимал бисопролол в день исследования. Принимает кораксан 5 мг. Диагностически значимой динамики ST-T не выявлено. Толерантность к нагрузке высокая. Реакция на нагрузку нормотоническая. Проба отрицательная. В покое – частая одиночная желудочковая экстрасистолия, не регистрируется на фоне нагрузки. Выдан листок нетрудоспособност

Лечение

Терапия плановая.

Лечащий врач: Ломакин В.В.

10:00 08.05.2019; 32489/2019;Григорян Сурен Макарович (64 лет)