ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Как известно, забота о ведении и хранении медицинских карт лежит
на учреждениях здравоохранения. Поэтому суды, как правило, запрашивают
медицинскую карту у стоматологической клиники, которая в свою очередь обязана представить ее в суд либо доказать, что эта карта находится у самого пациента или выдана по запросу конкретного компетентного органа. В противном случае у суда может возникнуть подозрение, что администрация клиники умышленно не представляет затребованные письменные доказательства. На основании статьи 65 “Гражданского процессуального кодекса РСФСР” суд вправе установить, что содержащиеся в медицинской карте сведения об обстоятельствах, на которые ссылается пациент, фактически признаны стоматологической клиникой. Поэтому к ведению, учету и хранению медицинских документов необходимо относиться очень внимательно.
В случае выдачи суду или другим правоохранительным органам оригинала
медицинской карты стоматологической клинике следует сохранить в своих делах письменный запрос, на основании которого была выдана карта. В последствие этот запрос при необходимости поможет установить местонахождения соответствующей медицинской карты. Известны случаи, когда пациенты самовольно уносили свои медицинские карты из стоматологических клиник. Подобные факты рекомендуется своевременно документально фиксировать, например, путем составления соответствующего акта, который в дальнейшем также может послужить суде доказательством отсутствия в клинике медицинской карты.
Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам.
К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, относятся следующие:
· небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
· недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
· несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
· невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента (анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
· не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
· не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
· не обосновываются применяемые методы лечения;
· не фиксируется момент завершения лечения;
· не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
· не допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Медицинская карта стоматологического больного Ф. 043-у.
Утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. № 1030
Стр. 1 ф. № 043/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Стоматологического больного
№ _____________ 19... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 2 ф. № 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| Осмотр полости рта. Состояние зубов | |||||||||||||||||||
| Условные обозначения: отсутствует - | |||||||||||||||||||
| - 0, корень - R, Кариес - С, | |||||||||||||||||||
| Пульпит - Р, периодонтит - Pt, | |||||||||||||||||||
| пломбированный - П, | |||||||||||||||||||
| Пародонтоз - А, подвижность - I, II | |||||||||||||||||||
| III (степень), коронка - К, | |||||||||||||||||||
| искусст. зуб - И | |||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 043/у
| Дата | ДНЕВНИК Анамнез, предварительный диагноз, план обследования, окончательный диагноз и лечение. Результаты лечения, прогноз. Профилактические мероприятия | Фамилия лечащего врача полностью, печать врача |
Приложение 2
Зубная формула
Рис.1 Интактные зубы Рис.2 Кариес, пародонтит
Рис. 3 пломба 3.7, корень 3.6 Рис. 4 пломбы 1,2;1.1; 2,1;
Приложение 3
Вопросы для анкеты сбора данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях стоматологического больного
(Примерный образец)
-эндокринные дискорреляции (заболевания щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;
-проблемы с сердечно-сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие;
-наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе;
-пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций;
-обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет;
-прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.
Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительное лечение:
· Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).
· Эпилепсия
· Затрудненное открывание рта
Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов.
· после протезирования клапанов сердца;
· с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
· ранее перенесшие инфекционный эндокардит;
· с врожденными пороками сердца (до и после операции);
· с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
· с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
· находящиеся на хроническом гемодиализе;
· с имплантированным электрокардиостимулятором.
· наркоманы
Важно выявление факторов риска или отягощающих факторов:
-курение;
-алкоголь;
-наркомания;
-наследственная предрасположенность.
Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических и лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем состоянии пациента.
Приложение 4