ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
«____»_____________201__г.
Я,____________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________,
являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего (ей) ______________________________________________________________________________
настоящим сообщаю, что мой сын (дочь) не употребляет наркотических сильнодействующих психотропных медицинских веществ и токсических средств, не имеет алкогольной зависимости, не имеет табачной зависимости, не склонен (не склонна) к хищением чужого имущества, нарушению общественного порядка, не является членом неформального антиобщественного объединения, не судим (не судима) и не склонен (не склонна) к иным противоправным антиобщественным проявлениям.
Я гарантирую соблюдение мной и моим сыном (дочерью) Правил пребывания в АНО ОДООЦ «Ребячья республика», нормальное поведение моего сына (дочери), соблюдение им правил внутреннего распорядка АНО ОДООЦ «Ребячья республика», исполнение правил техники безопасности и пожарной безопасности, санитарно-гигиенических норм, исполнение законных требований администрации, педагогов и службы административно-хозяйственного отдела.
С возможностью применения по отношению к моему (моей) сыну (дочери) мер пресечения правонарушений несовершеннолетних в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации ознакомлен (а).
В случае нарушения моим сыном (дочерью) дисциплинарных правил, установленных в АНО ОДООЦ «Ребячья республика», обязуюсь оплатить стоимость проезда моего сына (дочери) от места дислокации до места постоянного проживания, а также стоимости проезда сопровождающего туда и обратно.
Я согласен(а) с Положением о порядке подбора и оформления документов детей, направляемых в АНО ОДООЦ «Ребячья республика».
Примечание родителей (индивидуальные особенности ребёнка), привычки, зависимости, перечень принимаемых лекарств и т.д. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«____» _________20__г
Конт. телефон. _________________________
Подпись родителей ________________/____________________ (расшифровать)
В АНО ОДООЦ «Ребячья республика»
Завление (согласие)
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт: серия________№___________, дата выдачи_________________кем выдан_________________________________________________________________________
зарегистрированный(ая)__________________________________________________________
(адрес прописки)
фактически проживаю____________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность: номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в целях приобретения путевки. Согласие может быть отозвано письменным заявлением, либо электронным запросом, подтвержденным электронной цифровой подписью заявителя.
Адрес эл. почты заявителя________________________________________________________
«_____» _______________20___г.
__________________________/____________________/
Приложение №4
К Договору 1517 LA 0150
от «___» мая 2017 года
Форма Согласия Застрахованных лиц на обработку их персональных данных
С О Г Л А С И Е
В соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»,
Я, ___________________________________________________________________________________,
(ФИО законного представителя полностью)
Паспорт _____________________________, выданный _______________________________________
(серия, номер) (кем и когда)
______________________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________________________,
дата рождения: _____________, контактный телефон:______________________________________,
(число/месяц/год)
являясь законным представителем
______________________________________________________________________________________,
(ФИО ребенка полностью)
Свидетельство о рождении ______________________, выданное ____________________________
(серия, номер) (кем и когда)
______________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________________________,
дата рождения: ___________________,
(число/месяц/год)
даю согласие на обработку нижеуказанным оператором предоставленных мною персональных данных моего ребенка, с целью ведения регистра застрахованных, оплаты оказанной моему ребенку медицинской помощи и осуществления контроля над её объемом и качеством, а также с целью защиты прав моего ребенка в области добровольного медицинского страхования.
Оператор:
Акционерное общество «Страховое общество газовой промышленности» (АО «СОГАЗ», далее - Общество), юридический адрес Головного офиса: 107078, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д. 10
Персональные данные моего ребенка, в отношении которых дано согласие, включают:
Фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; данные свидетельства о рождении; адрес проживания; сведения о месте учебы; сведения о состоянии здоровья, диагнозе, факте обращения за медицинской помощью, месте оказания медицинской помощи, виде, условиях и стоимости лечения.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает:
- обработку персональных данных моего ребенка неавтоматизированным и автоматизированным способом;
- обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу партнерам – медицинским и иным учреждениям, с которыми у Оператора имеются договорные отношения об оказании медицинской помощи и иных услуг застрахованным), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных моего ребенка, получение персональных данных моего ребенка от партнеров Оператора.
Условием прекращения обработки персональных данных является расторжение договора страхования и получение Обществом моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных моего ребенка.
Согласие действует на период действия договора добровольного медицинского страхования, заключенного в отношении моего ребенка страхователем, и на протяжении 3 лет после его прекращения в соответствии с общим сроком исковой деятельности, установленным Гражданским кодексом РФ.
Подпись законного представителя_____________________()
расшифровка подписи законного представителя
«____» ____________________ 201___ года