ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 4курса ЛФ группы №1006
Усатова Ольга Владимировна
Преподаватель: Чирьев А. И.
.
Томск 2013 г.
Паспортная часть:
Ф.И.О: Лысенко Николай Григорьевич
Возраст: 56 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Семейное положение: женат
Место жительства: пос.Тогор, Колпашевского района
Профессия: главный инженер
Дата поступления: 8.10.2013 года
Диагноз при поступлении: hernia postoperative magna, libero lateralibus abdomine.
Клинический диагноз: hernia postoperative magna, libero lateralibus abdomine.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, киста левой почки.
Операция: грыжесечение боковой грыжи, ненатяжное эндопротезирование передней брюшной, правой боковой стенки живота (модификация метода Rives и Stoppa), дренирование области имплантата.
Исход: благоприятный, без осложнений.
Куратор: Усатова Ольга Владимировна
Жалобы больного на:
· Опухолевидное образование на месте послеоперационного рубца округлой формы
· Сниженная работоспособность
· Неудобство при ношении бандажа
Анамнез настоящего заболевания:
Пациент считает себя больным с октября 2012 года после проведённой операции по поводу удаления кисты правой почки. На следующий день после операции больной встал и обнаружил опухолевидное образование на боковой стенки живота справа. Болевой синдром у больного отсутствовал. При поднимании тяжестей данное образование увеличивалось в размерах и больной ограничил физическую нагрузку. На протяжении года ходил в бандаже и при этом чувствовал неудобства, в связи с этим он обратился в ЦРБ Колпашевского района, и врач направил его в ОКБ г.Томска.
ANAMNESIS VITAE:
Период роста:
Родился 20.05.1957 года в Новосибирске. В школу пошёл с 7 лет, окончил 8 классов. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Освобождения от занятий по физической культуре не имел, занимался боксом. После школы закончил Новосибирское речное училище. В армии не служил.
В данный момент работает главным инженером.
Бытовые условия:
Удовлетворительные, проживает с женой и дочерью в благоустроенной квартире, питание оценивает как полноценное, регулярное, специальной диеты не придерживается. Материально обеспечен.
Вредных привычек: нет
Перенесённые заболевания, травмы, операции:
В детстве был открытый перелом правой голени, резаная рана руки, ожег лица.
В 1978 году была полостная операция по поводу удаления камня в правой почке.
В 2007 году была проведена операция по замене хрусталика по причине катаракты правого глаза.
В 2012 году была операция – удаление кисты правой почки.
Аллергологический анамнез:
Не отягощён.
Эпидемиологический анамнез:
Укусам насекомых и животных не подвергался. За последние шесть месяцев за границу не выезжал, в семью так же никто не приезжал. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние три месяца отрицает.
Выглядит опрятно и соблюдает правила личной гигиены.
Семейный анамнез:
Женат, 2 ребёнка – дочь и сын. У дочери церебральный паралич, сын здоров имеет двух детей.
Заболевания передающиеся по наследству отрицает.
Отец умер в 78 лет от старости,а мать в 78 лет от рака.
Объективное исследование больного
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: ясное
Рост: 170 см
Вес: 80 кг
Температура: 36,7
А/Д: 120/80
Телосложение: гиперстеническое
Выражение лица: осмысленное
Состояние кожных покровов, волосы, ногти:
Кожа лица гиперемирована, чистая, сухая. На спине имеются красные точки. Зуда нет. Тургор в норме. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности, грибковых поражений нет.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Ротовая полость: зубы без кариеса. Десна розового цвета, без изменений. Язык нормальной величины, розового цвета с белым налетом. Слизистая ротовой полости трещин, язвочек не имеет.
Мягкое и твердое небо: окраска розовая, налетов нет, геморрагии отсутствуют. Размеры уздечки в норме. Миндалины не увеличены, розового цвета, эластичные, не выходят за пределы небных дужек. Патологических образований нет.
Подкожная клетчатка: развита в малой степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.
Лимфатическая система (узлы): околоушные, шейные, надключичные, подмышечные, подколенные, подчелюстные и паховые не пальпируются, безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, гиперемии, повышения температуры, увеличения визуально не отмечается.
Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет.
Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.
Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.
Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): грудная клетка нормальной формы, симметрична, эпигастральный угол 110˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены.
Исследование лёгких
Дыхательная система: смешанный тип дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.