Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет.
Умственное развитие соответствует возрасту.
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, анализ мокроты на палочку Коха,атипичные клетки и общий анализ мокроты. Бактериологическое исследование мокроты,биохимический анализ крови,анализ свертывающей системы,анализ атерогенности, гликемический профиль.
Инструментальные исследования: ЭКГ,рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,УЗИ,компьютерная томография головного мозга
Консультация офтальмолога, невролога.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови 08.04.2003:
эритроциты - 4,45*1012 /л
Hb - 129 г/л
Цветной показатель - 0,8
лейкоциты- 3,0*109 /л
СОЭ - 24 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы - 1%
сегментоядерные - 63%
эозинофилы - 0%
лимфоциты - 35%
моноциты - 1%
Общий анализ крови 16.04.2003:
эритроциты - 4,65*1012 /л
Hb - 140 г/л
Цветной показатель - 0,9
лейкоциты- 6,3*109 /л
СОЭ - 29 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы - 0%
сегментоядерные - 50%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 43%
моноциты - 6%
Анализ свертывающей системы (8.04.2003) Протромбиновый показатель 86.7% (80-105%) АЧТВ 28 (25-35). Фибриноген общий 3.5 (2.5-3.5) Фибриноген В ---- (----)
Биохимический анализ от 8.04.2003: Билирубин 10.9 мкмоль\л Общий белок 76.7 г\л Глюкоза 9.6 мкмоль\л Асат 0.39 мкат\литр Алат 0.41 мкат\литр Альфа амилаза сыворотки 31.4 г\час*л Мочевина 8.1 мкмоль\л Креатинин 0.12 мкмоль\л
Гликемический статус (9.04.2003): 8:00-8.7мкмоль\л;13:00-6.2;18:00-6.0; 22:00-8.4; 6:00-7.3.
Атерогенный статус14.04.2003. Общий холестерин 6.6 ЛПВП-холестерин-1.1 ЛПНП-холестерин-4.9 ЛПОНП-холестерин-0.6 Триацилглицериды-1.3 Коэффициент атерогенности 5.0
Реакция Вассермана от 08.04.2003 - отрицательная
Анализ мочи от 08.04.2003:
Цвет желтый
Прозрачная
белок ---
лейкоциты ---
эпителий плоский ---
Анализ мокроты на ВК:(9.04.2003).
Палочка Коха не найдена.
Исследование мокроты от 09.04.2003:
Цвет серый
Характер слизистый
Консистенция вязкая
Выделена культура Staphylococus Aureus
Кристаллов Шарко-Лейдена не обнаружено. АК ----
ЭКГ от 07.04.2003:
Ритм синусовый.ЧСС=70
P 0,12’’, P-Q 0,2’’, QRS 0,114’’, Q-T 0,4’’, R-R 0,88’’, Угол альфа 12о
Ритм синусовый.
Сердечная ось отклонена влево.
Позиция горизонтальная. Поворота сердца вокруг продольной оси не наблюдается. Sv1+Rv5=27+20=47; время внутреннего отклонения в V6=0,06’’ В V5 и в V6 зубец T отрицательный.
Заключение:Есть прямые и косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.Есть признаки гипертрофии левого предсердия. Субэндокардиальная ишемия боковой стенки левого желудочка.Задне-нижние рубцы миокарда, выраженная перегрузка левого желудочка.
ЭКГ от 11.04.2003: Без существенных отличий от ЭКГ от 07.04.2003
Ультразвук 11.04: Щитовидная железа расположена обычно,контуры ровные,четкие. Левая доля 16*15*46 мм V=5.1мл. Правая доля 20*18*44 мм V=5.8 мл. Ткань обычной эхогенности,неоднородной структуры,узлы не определяются. Регионарные лимфоузлы не изменены. Печень не выступает из под края реберной дуги.Ткань однородная,обычной эхогенности.Желчные протоки,кровеносные сосуды не расширены. Желчный пузырь-не увеличен,стенки утолщены до 6 мм,уплотнены содержимое однородное. Поджелудочная железа- в размерах не увеличена.ткань не однородная, повышенной эхогенности. Почки,при положении лежа,расположены обычно,дыхательная подвижность сохранена,паренхиматозный слой достаточной толщины,хорошо дифференцируется от почечного синуса.Полостные структуры не расширены. Конкременты не определяются. Заключение:Диффузные изменения щитовидной железы(возрастного характера) Хронический холецистит.Диффузные изменения щитовидной железы. Рентгенография органов грудной клетки (16.04.2003). Инфильтрации легочной ткани нет.Легочный рисунок по всем полям деформирован по ячеистому типу за счет пневмофиброза смешанного типа, более выраженного в базальных отделах.на этом фоне справа в прекорневой зоне s3 определяется фокус затемнения слабой интенсивности с неровными контурами,прилегающие к боку s3, определяются утолщения его стенки. Промежуточный бронх неравномерно сужен,утолщены его стенки,а также стенки нижнедолевого и некоторых сегментных. Правый корень удлинен,расширен. Сердечнососудистая тень сохраняет размеры и конфигурацию. Заключение:Следует дифференцировать локальный пневмофиброз справа и центральный очаг pneumonium dextra экстрабронхиальный вариант. Томография головного мозга 17.04.2003: участков патологической плотности невыявлено,срединные структуры не смещены,боковые желудочки б\о.
 | |||
 | |||
Температурный лист.
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Утро 36.6 36.6 36.7 36.5 36.1 36.5 36.2 36.2 36.4 36.2 36.1
Вечер 36.5 36.4 36.2 36.3 36.1 35.6 36 35.6 36 36 36.3
18 19 20 21 22
36.2 36 36 36.2 35.8
36 35.9 35.8 35.8
Консультации узких специалистов.
Окулист. Заключение:Диабетическая,гипертензионная ретинопатия с явлениями артериолосклеороза сетчатки
Невропатолог.14.04.2003. Заключение:хроническая,дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст,смешанный (церебральный атеросклероз+сахарный диабет). Вестибуло-атаксический синдром.
Течение болезни.
Месяц\число t\пульс Дневник Назначение
11.04.2003 36.1\78 Состояние удовлетворительное Sol.Heparini5000ЕД
Сознание ясное,положение актив- Манинил 3.5 4таб\с
ное,жалобы на слабость и сухость Супрастин 1таб\с
во рту.АД=110\70 Нитросорбин,энала-. прил,аспирин 0.5.. Ампициллин
15.04.2003 36.4/80 Состояние удовлетворительное --- / \ ---.. Сознание ясное,положение актив- Алпрозолам 0.07. ное,жалобы на головную боль. АД=140\80
18.04.2003 36.2/77 Состояние удовлетворительное Манинил 3.5 4таб\с
Сознание ясное,положение актив- Нитросорбин,энала-. прил,аспирин 0.5л. ное АД=130\70