Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления травм внутренних органов живота при открытом и закрытом повреждениях идентичны. Исключением является то, что при открытом повреждении можно оценить характер раневого отделяемого и по нему судить о возможности травмы того или иного органа. В свою очередь, дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ранения живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счет первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счет вторичной девиации (различной степени сокращения поврежденных тканей). Поэтому такие методы как зондирование раны, вульнерографияоказались малоинформативными и небезопасными. В подобных случаях необходимо использовать метод прогрессивного расширения раны. Под местной инфильтрационной анестезией поэтапно выполняют рассечение тканей по ходу раневого канала вплоть до его окончания или выхода наружу, устанавливая его взаимоотношение с брюшиной. В ходе проведения этого диагностического приема выполняют все элементы первичной хирургической обработки раны.
Наружные признаки травмы при закрытых повреждениях (кровоподтеки, ссадины, отечность тканей), а при открытых — локализация раны, направление раневого канала дают основания заподозрить повреждение паренхиматозного органа данной топографо-анатомической области.
Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. При повреждениях полых органов без вскрытия их просвета боль и симптомы раздражения брюшины определяются в месте локализации травмы. Динамическое наблюдение через определенные промежутки времени подтверждает их строго локальный характер и постепенно снижающуюся степень выраженности.
Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придает болям разлитой характер без четкой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативными из них являются: симптом Менделя — боль возникает при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке; симптом Мортона — давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль; симптом Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль. По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счет фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — симптом Джойса. Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печеночной тупости — симптом Кларка-Спижарского.
Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических показателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Подтверждением этого служит уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов в лабораторном анализе периферической крови, хотя в первое время с момента кровотечения они могут быть в пределах нормы за счет гемоконцентрации. Следует заметить, что при повреждении печени может наблюдаться брадикардия вследствие всасывания желчи в кровь — симптом Финстерера.
Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внутренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного аппарата — симптом Гейнеке-Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия. Уменьшение перистальтических шумов при динамическом наблюдении, наряду с нарастанием вздутия кишечника, является одним из неблагоприятных признаков развития перитонита.
Обзорную рентгенографию живота необходимо делать во всех случаях. Скопление газа под правым куполом диафрагмы в виде серпа или обнаружение полоски газа по боковому флангу живота, если рентгенологическое исследование выполнялось в латеропозиции, является патогномоничным признаком проникающего повреждения полого органа брюшной полости.
Кроме того, при обильном внутрибрюшном кровотечении можно обнаружить участки затемнения. Необходимо учитывать, что при проникающем характере ранения газ в свободной брюшной полости может быть и без травмы полого органа.
В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и 12-перстной кишки обязательно необходимо использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведенному в просвет желудка или 12-перстной кишки, является одним из признаков травмы.
Фиброгастродуоденоскопия может дать окончательный ответ о степени повреждения этих органов. Интраоперационно о повреждении забрюшинного отдела 12-перстной кишки свидетельствует триада Лаффите забрюшинная гематома, эмфизема и желто-зеленая окраска заднего листка брюшины.
Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование или ректороманоскопию.
Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.
Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внутрибрюшного кровотечения. Интенсивность кровотечения зависит от обширности повреждения паренхиматозного органа, экспозиции с момента травмы и кровоснабжения поврежденного органа.
Обычно в проекции поврежденного органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брюшины.
По мере накопления биологически активной жидкости (кровь, желчь, моча, панкреатический сок) боли приобретают разлитой характер, и параллельно с этим усиливаются и распространяются признаки раздражения брюшины.
Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова "Ваньки-встаньки"). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.
Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление за счет накопившейся жидкости.
Аускультативная картина скудна: может быть снижение перистальтических шумов вследствие развивающегося пареза. При накоплении большого количества жидкости в брюшной полости на обзорных рентгенограммах можно выявить зоны затемнения.
Однако, несмотря на накопленный опыт, своевременная диагностика повреждений внутренних органов при ранениях и закрытой травме живота остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена значительным увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, поступлением пострадавших в состоянии алкогольного опьянение, шока и другими причинами, что приводит к стертой клинической картине. По сей день, эта патология сопровождается большим количеством осложнений — от 16 % до 52 %, и высокой летальностью — от 10 % до 60 %. Высок также процент диагностических ошибок и выполнения ненужных лапаротомий от 36 % до 50 %.
Стандартные методы обследования пациентов с ранениями и закрытой травмой живота (оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных и клиническое обследование) позволяют выставить клинический диагноз: “повреждение внутренних органов” только у трети пострадавших. В остальных случаях у хирургов возникают диагностические сложности и сомнения.
Общепринятые лабораторные и рентгенологические методы исследования не всегда дают ответы на поставленные диагностические вопросы. Алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики при повреждениях живота с использованием инструментальных методов исследования состоит из последовательных тактических мероприятий (рис.49).
1. При явной клинической картине внутрибрюшного кровотечении или повреждения внутренних органов выполняется немедленная лапаротомия.