- Оральные кортикостероиды предназначены для лечения обострений ХОБЛ. Исследования показывают, что они лучше, чем ингаляционные кортикостероиды для этой цели. Они сокращают время восстановления и продолжительность пребывания в больнице, но они не снижают смертность и не влияет на долгосрочное развитие болезни. Оральные кортикостероиды не должны быть регулярно использованы для стабилизации заболевания из-за повышенного риска побочных эффектов. Оральные кортикостероиды рекомендуются для начального лечения больных, которые госпитализированы с обострением ХОБЛ.
Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А).
- Преднизоло н является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг.
- Мегнлпрсдиизолоп (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 МГ преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.
2.3. Комбинации ИГКС с длительнодействующими бронходилататорами - комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими Ь2-агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими Ь2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений. Добавление к комбинации длительно действующего Ь2-агониста с ИГКС тиотропия бромида улучшает функцию легких, качество жизни и способны предотвратить повторные обострения.
Комбинация ИГКС и Ь2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
В последнеевремя получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов:
ФлутиказоНа пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день.
Будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день.
Будссоннд/сальбутамо.т 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день.
Эги приепараты применяют убольных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными г.тюкокортикоидами, β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо.
Сочетание кортикостероидов и пролонгированных бета2-агонистов может уменьшить обострения и улучшить функцию легких, но оно также может увеличить риск развития пневмонии.
Некоторые ингаляционные препараты объединяют бета-2-агонисты длительного действия и
корт икостеро иды:
Advair, Серетид, Симбикорт.
3. Ингибиторы фосфоднзетеразы 4 типа.
Ингибиторы ФДЭ-4 обладаю: широким диапазон противовоспалительной активности. В России препарат появился с 2011 года.
- Рофлумиласт (Даксас - в Европе и России, Далиресп - США). Препарат рекомендован для лечения больных ХОБЛ с тяжелой обструкцией, симптомами хронического бронхита и обострениями в анамнезе, то есть для тех пациентов, у которых заболевание неподдается адекватному контролю при терапии длительно действующими бронходилататорами.
Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с брон.хитически.м фенотипом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе. Внедрение рофлумиласта в комплексную терапию ХОБЛ направлено на решение проблемы, связанной с прогрессированием болезни. Именно обострения ХОБЛ сопровождаются увеличением тяжести заболевания и смертности и способны ускорять прогрессирование болезни.
После однократного приема стандартной дозы рофлумиласта (500 мг) препарат быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 ч. Затем Рофлумиласт метаболизируетсяцитохромом Р450 в его активный метаболит - рофлумиласт N-оксид. Этот метаболит обладает активностью, аналогичной таковой рофлумиласта, и определяет 90% эффективности принятого per os препарата. Рофлумиласт после однократного приема сохраняется в циркуляции 3-4 дня, а рофлумиласт N-оксид - в течение 6 суток.
Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ, составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости).
Лечебные свойства препарата:
• Рофлумиласт обладает выраженным противовоспалительным эффектом;
• В результате противовоспалительного действия рофлумиласта снижается частота обострений ХОБЛ и удлиняются периодыремиссий;
• Рофлумиласт успешно сочетается со стандартными средствами лечения ХОБЛ: пролонгированными Ь2-агонистами и антихолинергическими препаратами, а также с ИГКС, усиливая их действие;
• Под влиянием рофлумиласта происходит увеличение ОФВ1в среднем на 50 мл;
• Наиболее эффективен рофлумиласт при бронхитическом фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями.
Вакцины.
Для предо!вращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцииопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика
пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.
4.1. Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.
4.2. Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии.
5. Антиоксиданты.
N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мее) в дозе 600 мг/сут.
Можно применять в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, лечение карбоцистсином и N-ацсТИЛЦИСТСИНОМ может уменьшить число обострений.
6. Лекарства, улучшающие отхожденис мокроты.
Пациенты, имеющие постоянный кашель, сопровождающийся ныделениеМ мокроты должны использовать лекарства, позволяющие ослабить выработку секрета и способствующих выводу его из легких;
6 .1. Отхаркивающие средства. Отхаркивающие средства, такие как гвайфенезин, стимулируют выведение потока секреторных выделений из дыхательных путей. Отхаркивающие средства мало эффективны у пациентов с ХОБЛ.
6.2. Муколи тики (мукокннетики, мукорегуляторы). Муколитики содержат вещества, которые делают густую слизь более водянистой и дают возможность её легче откашлять. Хотя муколитики, как правило, не рекомендуется для людей с ХОБЛ, есть некоторые доказательства того, что они могут уменьшить число обострений у некоторых пациентов с умеренной и тяжелой ХОБЛ. Применяю! - амбраксол по 30 мг 3 раза в день, ацетилцестиин по 0,2 г 3 раза в день, карбоцистеин. бромгексин по 8 мг 3 раза вдень, у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.
6.3. Антихолинергическне препараты, по-видимому, способствуют снижению производства слизи. Препараты бста-2-агонисты и теофиллин улучшают качество слизи.
7. Антибиотики назначаются в период обострения ХОБЛ при наличии признаков инфекционного процесса и при лечении острого бронхита или пневмонии у больных ХОБЛ.
Пациенты с острым бронхитом или пневмонией, имеющие признаки бактериальной инфекции, такие как зеленая или желтая мокрота, как правило, нуждаются в антибиотиках. Пациенты с ХОБЛ имеют повышенный риск развития пневмонии, и любая инфекция в дыхательных путях может ухудшить симптомы и функции легких.
Пневмококки, гемофильная палочка, моксарелла являются наиболее распространенными причинами пневмонии или обострения у людей с ХОБЛ. Выбор антибиотика зависит от бактерий, и бактериальной устойчивости к обычным антибиотикам.
Проведение профилактических курсов аитибиотикотерапии пациентам с частыми обострениями не рекомендуется, поскольку эта практика способствует развитию резистентности бактерий
7.1. Полусинтетические пенициллины: амоксициллин по 0,5 х 3 р/д; флемоксин -солютаб по 0,5 х 3 р/д: ампициллин по 0.5 х 4 раза в день, амоксиклав по0,625 г х 3 раза в день и др.
7.2. Макролнды: кларитромицин (клацид) по 0,5 х2 раза в день, рокситромицин по 0,15 г х 2 раза в день, азитромицин (сумамед) в первый день по 0,5 г, затем по 0,25 г сутки х 4 дня.
7.3. Фторхннолоны: левофлоксацин (таваник) по 0,5 г в сутки, моксифлоксацин (авелокс) по 0,4 г в сутки.
8. Иммуиорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование лих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.
9. Альфа-1-антитрипсин еженедельно вводили внутривенно.
Больные с генетически детерминированным дефицитом cti-антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не
во всех странах.
Исследования показали, что эта терапия не может быть рекомендована для больных ХОБЛ с дефицитом альфа-1-антитрипсина, потому что лечение является дорогостоящим, и нет достаточных доказательств, что оно позволяет снизить частоту обострений и улучшает функцию легких.