Лечение плевритов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота плевральных выпотов составляет 320 на 100 ООО населения (510% больных терапевтических стационаров). Распространённость в США: 1 млн больных.
Определение:
№1. Плеврит - воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры - серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).
№2. Плеврит - воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скопление в плевральной поласти экссудата различного характера (экссудативный плеврит).
Этиология:
Причинные факторы
♦ Наиболее частой причиной плевритов, особенно экссудативных, бывает туберкулез - или первичный туберкулез плевры, или туберкулез другой локализации.
♦ Плеврит может возникнуть как осложнение пневмонии, если она протекает в тяжелой форме или если очаг пневмонии располагается близко от плевры (тогда инфекция просто переходит на плевру).
♦ Причиной накопления жидкости в плевральной полости, чаще в пожилом возрасте, могут быть опухоли. Это уже не микробное воспаление, а реакция плевры на попадание на нее опухолевых клеток.
Менее распространенные причины плеврита связаны с заболеванием других органов, расположенных рядом.
♦ Возможны плевриты при тяжелых заболеваниях сердца: жидкость накапливается в плевре из-за сердечной недостаточности.
♦ Бывают плевриты при коллагенозах - заболеваниях соединительной ткани (соединительная ткань входит и в состав плевры). К коллагенозам относятся ревматизм, ревматоидный артрит и некоторые другие заболевания.
♦ Сухой плеврит (реже экссудативный) может быть последствием травм грудной клетки, например перелома ребер. Иногда при травмах в плевральной полости накапливается кровь.
Встречаются еще более редкие причины - например, воспаление поджелудочной железы. Но там механизмы этого явления совершенно другие.
Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).
Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:
•Бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
•Грибковые инфекции (каидидоз. бластомикоз, кокцидиоидоз);
•Вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
•Туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
•Сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
•Хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;
Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:
•Злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
•Диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
•ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
•Прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).
Патогенез:
Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).
Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах. опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.
Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.
Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).
Тактика ведения пациентов с плевритом и показания к госпитализации.
1. Выбор места лечения: Выбор места лечения зависит от тяжести течения плеврита, при легком течении заболевание (сухой плеврит) можно лечить амбулаторно, остальные случаи лечатся стационарно. Амбулаторному лечению подлежат только больные с диагностированным сухим (фибринозным) плевритом, все остальные пациенты должны быть госпитализированы для проведения обследования и подбора индивидуальной схемы лечения. Профильным отделением для такой категории пациентов является терапевтическое отделение, а больные гнойным плевритом и эмпиемой плевры нуждаются в специализированном лечении в условиях хирургического стационара.
2. Показания к госпитализации:
2. 1. Экссудативный плеврит является показанием к госпитализации.
2.2. При гнойном плеврите необходима немедленная госпитализация в отделение торакальной хирургии.
3. Тактика фельдшера на ФАП:
3.1. При легком течении фибринозного плеврита, если больной не нуждается в выдаче б/л, можно проводить лечение на ФЛП.,
3.2. Если необходима выдача б/л лается направление к участковому терапевту для обследования и лечения.
3.3. В случае наличия ЭКССу дативного плеврита и тяжелой интоксикации или осложнений вызвать «Скорую помощь» для госпитализации пациента.
3.4. После выздоровления пациент берется на «Д» учет по основному заболеванию.
Лечение плевритов
1.Принципы лечения:
1.1. Этиологическое лечение - лечение основного заболевания.
1.2. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение экссудации жидкости в плевральную полость:
- противовоспалительная терапия
- десенсибилизирующая терапия
- дезинтоксикационная
- восстановление нормального онкотического давления - назначение
альбумина,
- нативной плазмы, белковых гидролизатов
- снижение проницаемости капилляров
Патогенетическое лечение зависит от основного патогенетического механизма или их сочетания накопления жидкости в плевральной полости.
1.3. Симптоматическая терапия:
- обезболивание при сухом плеврите.
1.4. Лечебные торакоцентезы, дренирование плевральной полости.
1.5. Хирургическое лечение: дренирование плевральной полости при гнойных плевритах, декортикация легких при хронической эмпиеме плевры.
2. Цели лечения: Цели лечения: снижение боли, воспаления, минимизация побочных эффектов ЛС.
3. Схема лечения:
3.1. Режим: при любом плеврите назначается постельный или полупостельный в зависимости от степени дыхательной недостаточности и выраженности интоксикации.
3.2. Диета: Диетический стол назначают с учетом этиологии. При экссудативном плеврите рекомендуется диета с ограничением жидкости, солей и углеводом. Количество жидкости следует ограничить до 700 - 8000 мл в день. Полезно употребление молока, в которое можно добавить 1-2 ложки 10% раствора хлористого кальция. Этот раствор обычно назначают по 4-6 ложек в день - он способствует рассасыванию экссудата. Поскольку из -за высокой температуры больного часто знобит, лучше молоко, соки давать в подогретом виде. Чтобы не вызыватькашля, не рекомендуется сухая и острая пища. Употребление соли ограничивают до 5-6 г в сутки. Полезны продукты обладающие мочегонным действием: петрушка, укроп, сельдерей. При гнойном плеврите пища должна содержать большее количество белка и витаминов.
3.3. Медикаментозное лечение:
Этиологическое лечение:
Этиотропное лечение зависит от причины, вызвавшей развитие плеврита.
- При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия.
- Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами.
- При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.
- При опухолевой природе проводят химиотерапию
Антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях-
внутриплсврально.
При сухом плеврите дополнительно назначают:
1. Противовоспалительные средства способствуют быстрейшему купированию плеврита и оказывают болеутоляющее действие. Назначают НПВС: ацетилсалициловая кислота по 1 г 3-4 раза в день, вольтарен или индометацин по 0,025 г 3 раза в день, бутадион 0,15г 3 раза в день, диклофенак по 0,25 гЗ раза в день и др.
2. Для облегчения боли назначают также горчичники, согревающие компрессы, йодную сетку с 5% спиртовым раствором, тугое бинтование грудной клетки эластичным бинтом.
3. При сильных плевральных болях - анальгин 50% раствор 2 мл в/м, баралгин, Трамал, спазмалгон.
4. Десенсибилизирующие средства: супрастин по 0,025 г 3 раза в день во время еды, или по 1-2 мл 2% раствора в/м, тавегил 0,001 г 2 раза в день или 0,1% раствора 2 мл в/м, димедрол по 0.01 2-3 раза в день или 1% раствор 1 мл в/м, кальция хлорид 10% раствор 10 мл в/в или в/м.
5. При выраженном сухом болезненном кашле назначают противокашлевые средства: кодеин по 0,01 г 3 раза в день, либексин, глаувент и другие.
6. После исчезновения боли и нормолизации температуры и показателей крови (СОЭ) больному рекомендуется дыхательная гимнастика для предотвращения плевральных спаек.
При экссудативном плеврите дополнительно назначают:
1. Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата (следует удалять одномоментно не более 1,5 литров жидкости во избежание коллапса), а при необходимости проводится ее промываний антисептическими растворами. Показания к срочной эвакуации: смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гипотензия). Несрочные показания: вялое, затяжное течение плеврита, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата.
2. Назначение десенсибилизирующих (10% р-р кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день) и противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, вольтарен или индометацин по 0,025г 3 раза в день, аспирин по I г три раза в день).
3. Для уменьшения экссудации эффективно пероральное применение преднизолона в суточной дозе 15-20 мг, а также внутриплевральное введение гидрокортизона после эвакуации экссудата.
6. В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-3 лет.
3.4. Немедикаментозная терапия.
Режим
Диета
Физиолечение
Большое значение в лечении плеврита имеет физиотерапия:
- В остром периоде фибринозных и выпотных негнойных плевритов (за исключением раковых) используют ежедневное облучение пораженной стороны соллюкс-лампой Минина.
- При фибринозных плевритах назначают слабоэритемные дозы УФ-облучения на
область воспаления,
- При выпотных П. — общее УФ-облучение 1 —2 раза в неделю.
- До стихания острых явлений могут применяться парафино- и озокеритотерапия.
- После ликвидации острых воспалительных проявлений назначают УВЧ-терапию, микроволновую и ультразвуковую терапию, электрофорез кальция, йода, салицилатов, протеолитических ферментов.
ЛФК: Лечебную гимнастику начинают проводить по методике палатного, а затем свободного режима. В реабилитационных программах существенна роль лечебной физкультуры, позволяющей подготовить пациента к физическим нафузкам, обеспечивающей ликвидацию воспалительных изменений и остаточного выпота, предупреждающей образование спаек. Применяют физические упражнения с возрастающей нагрузкой, дыхательную гимнастику. При выборе комплекса упражнений предпочтение отдают увеличивающим подвижность грудной клетки и экскурсии легкого. Рекомендуются пешие прогулки, ходьба на лыжах, плавание, спортивные игры. Начинают только при назначении амбулаторного лечения, то есть в период выздоровления, если экссудат полностью рассосался или остался в небольшом количестве. Проводят массаж надплечья и грудной клетки. Применяют все приемы, включают также приемы для активизации дыхания: сдавливание грудной клетки на выдохе (раздражаются рецепторы плевры, альвеол и корня легкого, возбуждая инспираторный центр и вызывая активный вдох). Курс лечения - 10-15 процедур, продолжительность процедуры - 10 минут.
Массаж: Начинают только при назначении амбулаторного лечения, то есть в период выздоровления, если экссудат полностью рассосался или остался в небольшом количестве. Проводят массаж надплечья и грудной клетки. Применяют все приемы, включают также приемы для активизации дыхания: сдавливание грудной клетки на выдохе (раздражаются рецепторы плевры, альвеол и корня легкого, возбуждая инспираторный центр и вызывая активный вдох). Курс лечения - 10-15 процедур, продолжительность процедуры - 10 минут.
3.5. Санаторно - курортное лечение:
После лечения в стационаре больные могут быть направлены на санаторно -курортное лечение.
Наилучшие результаты дают многоэтапные программы реабилитации, включающие восстановительное лечение в реабилитационных отделениях и санаториях. Санаторно-курортное лечение проводят в местных санаториях и в районах с теплым и сухим климатом: на курортах Южного берега Крыма, в лесных зонах.
Рекомендации больным
Критерии эффективности лечения:
1. нормализация температуры тела и общего состояния,
2. полное исчезновение физикальных симптомов,
3.ликвидация или положительная динамика результатов лабораторного (анализы: общ. анализ крови и мочи) и инструментального (рентген легких, плевральная пункция: 3-4 кратный отрицательный бактериологический посев плеврального содержимого) исследований.