Травмы и инородные тела носа.
Переломы костей носа. Встречаются открытые переломы с повреждением кожных покровов и закрытые — со смещением отломков и без смещения. Кроме носовых костей, при ударе могут быть повреждены и лобные от-ростки верхней челюсти.
В зависимости от направления удара (сбоку, спереди) деформация наружного носа бывает различной. В одних случаях происходит западение бокового ската носа со стороны удара, в других — наряду с этим смещается
и противоположный скат; при ударе спереди спинка носа «оседает» и нос «расплющивается».
В зависимости от общего состояния больного и характера перелома (открытый, закрытый) помощь может быть оказана амбулаторно или, если существует необходимость, в условиях стационара.
Жалобы на боль, затруднение дыхания, деформацию носа. Для определения характера перелома проводят внешний осмотр, ощупывание спинки и боковых скатов носа, производят переднюю риноскопию. Обязательно проводят рентгенографию костей носа в боковой и прямой проекциях.
Лечение. В случае открытого перелома вначале необходимо произвести первичную обработку раны, ввести противостолбнячную сыворотку.
Оптимальными сроками репозиции отломков костей носа считают или первые 5 ч после травмы, или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определить правильность расположения репонированных отломков, а также началом процессов консолидации костных отломков.
Перед репозицией отломков производят местное обезболивание: со стороны корня носа в область перелома вводят около 2,0 мл 2 % раствора новокаина или тримекаина; слизистую оболочку полости носа обезболивают путем пульверизации или смазывания 10 % раствором лидокаина. Возможна репозиция костей носа без анестезии, однако в этом случае манипуляция сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
Перелом верхней челюсти.
Первый тип перелома (нижний) характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух (рис. 16.3.2-а,б).
Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.
Второй тип перелома (суборбитальный, средний) - отличается тем, что обе верхнечелюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости.
Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом вобласть переносицы.
Третий тип переломов (суббазальный, верхний) - наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно - скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости.
Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости.
Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных пазух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно разовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. При огнестрельных переломах может быть наличие в верхнечелюстной пазухе инородных тел и осколков кости - показания для обязательной гайморотомии, что является профилактикой посттравматического гайморита и остеомиелита.
Инородные тела носа
В полости носа могут располагаться самые разнообразные инородные предметы, введенные через ноздрю или проникающие из соседних областей, например эктопированный зуб.
Находясь в просвете общего или нижнего носового хода, они могут поддерживать хронический воспалительный процесс, симулировать ряд тяжелых общих заболеваний. Так, в случае присосавшихся к слизистой оболочке пиявок (после купания в водоеме) может возникнуть упорное кровохарканье, которое расценивается как туберкулезное или обусловленное опухолевым процессом.
Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они также бывают причиной упорного стойкого гнойного насморка.
Безусловно, удаление инородных тел возможно только квалифицированными ЛОР специалистами.
Диагностика инородных тел основана на данных риноскопии — передней и задней, ощупывании зондом, проводимых с использованием анемизирующих (сосудосуживающих) и анестезирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.
Живые инородные тела удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор хлорида натрия, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носоглотку, откуда оно может попасть в трахею.
Травмы глотки и органов шеи
Ранения шеи нередко сочетаются с повреждением среднего и нижнего отделов глотки. Бытовые травмы глотки, как правило, бывают изолированными, а боевые повреждения (огнестрельные) нередко сочетаются с ранениями языка, нижней челюсти.
Такие ранения относятся к разряду тяжелых и требуют совместной работы оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга.
Ранения, встречающиеся в этих областях, делят на следующие 2 группы: 1) по типу ранящего оружия - огнестрельные, резаные, колотые; 2) по характеру повреждения - сквозные, слепые.
Огнестрельные ранения глотки чаще располагаются во фронтальной плоскости, так как внедрение пули или осколка в сагиттальной плоскости вызывает повреждение шейного отдела позвоночника, спинного мозга и приводит к летальному исходу.
Особенностью огнестрельных ранений органов шеи является ход раневого канала: вследствие легкой смещаемости тканей шеи и глотки направление канала может меняться и определение истинного хода его вызывает затруднение; исключительные трудности в определении истинного хода раневого канала наблюдаются при ранении пулей со смещенным центром тяжести.
Одним из основных симптомов ранения глотки является нарушение акта глотания из-за повреждения чувствительных нервов, возникновение гематомы, а в поздние сроки — образование абсцесса в мягких тканях глотки.
Нередко встречается сочетание повреждений тканей глотки с ранением трахеи, что накладывает особый отпечаток на клинику, поскольку наряду с нарушением глотания, обильной саливацией возникает и на-рушение дыхания.
Лечение. Ранения шеи и глотки требуют соблюдения совершенно определенных правил при проведении первичной обработки ран.
Ни в коем случае нельзя ушивать кожную рану, а необходимо раскрыть раневой канал. Только динамическое наблюдение за раненым позволит решить вопрос о сроках закрытия раны, поскольку вследствие размозжения мягких тканей, скрытых гематом возможно нагноение в глубоких отделах шеи, что может привести к очень тяжелым последствиям.
Особо следует подчеркнуть и способы остановки кровотечений при ранениях глотки: необходимо обязательно лигировать сосуды и не пытаться остановить кровотечение тампонадой.
Лигирование кровоточащих сосудов в ранах шеи бывает очень сложным, и поэтому приходится прибегать к перевязке крупных магистральных сосудов, в частности наружной сонной артерии и др.
Инородные тела глотки.
Наблюдаются главным образом в ротовой и гортанной частях глотки. Как правило, попадают с пищей (рыбьи кости, шелуха от злаков, кусочки дерева и др.). Чаще всего причинами попадания инородных тел в глотку являются поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту разные предметы. Острые инородные тела часто застревают в области небных миндалин, передних и задних небных дужках, корне языка.
Клиническая картина. Ощущение чего-то постороннего в горле, боль и затруднение при глотании. В случае крупных инородных тел нарушаются речь и дыхание. При длительном пребывании инородного тела развивается воспалительный процесс, иногда с образованием флегмоны (абсцесс корня языка, заглоточный абсцесс).
Диагноз. Устанавливают на основании данных анамнеза, тщательного осмотра глотки, пальпации (мелкие, глубоко внедрившиеся инородные тела, например рыбьи кости), рентгенологического исследования (металлические предметы).
Нередко больные жалуются на инородное тело, а при осмотре глотки видны лишь следы травмы от проглоченного предмета. Царапины и ссадины слизистой оболочки могут долгое время симулировать присутствие инородного тела.
Отличительным признаком наличия колющего инородного тела является локальная колющая боль в одной конкретно указываемой точке, в то время, как разлитая боль, или боль меняющая локализацию свидетельствует о наличии посттравматического ларингита или фарингита.
Лечение. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными пинцетами или щипцами. При наличии ссадин и царапин на
слизистой оболочке рекомендуется полоскание горла антисептическими растворами.
Профилактикой глубокого внедрения инородного тела в слизистую и лимфоидную ткань является запрет проталкивания инородного тела грубой пищей, хлебными корками, а главное, запрет попыток самостоятельного удаления инородных тел глотки и гортани (особенно столовыми приборами, ибо травмы, нанесенные последними, во много раз превышают травмы от внедрения инородного тела).
Травмы гортани.
Повреждения гортани подразделяют на открытые и закрытые.
Открытые травмы гортани могут быть следствием ранения всевозможными острыми предметами; встречаются при автомобильных катастрофах, когда водитель или пассажир, ударяясь передней поверхностью шеи о сиденье или рулевое управление, получает повреждение скелета гортани (щитовидный, перстневидный хрящи,
складки гортани) с проникновением фрагментов хрящей, поврежденной кожи в просвет гортани.
Закрытые повреждения гортани могут быть следствием удара по передней поверхности шеи ребром ладони, при попытке удушения. В этих случаях также могут быть перелом гортанных хрящей, но без повреждения кожи.
Клиническая картина. Нарушение голоса вплоть до афонии. Боль в области гортани, особенно если травма хрящей гортани сочетается с переломом подъязычной кости. Нарушение дыхания (шумное, стридорозное дыхание в ранние сроки развития отека в полости гортани вследствие гематомы). Нарушение глотания.
Лечение. Важными в оказании помощи являются контроль за кровотечением или кровоточивостью поврежденных тканей, контроль за дыханием, удаление всех инородных тел из просвета гортани через травматический канал, ведущий в просвет гортани. Доставка больного в стационар.
При необходимости производят трахеостомию, вводят противостолбнячные препараты, антибиотики, средства, уменьшающие отечность тканей.
Инородные тела гортани
Инородные тела в гортани задерживаются редко, и если по размеру они проходят через голосовую щель, то, как правило, проскакивают в трахею и бронхи.
У взрослых инородные тела гортани встречаются нечасто, обычно в состоянии опьянения, когда притупляется защитная функция слизистой оболочки гортани. В этих случаях в просвете дыхательной щели застревают довольно крупные объекты — кусок сардельки, часть бутерброда, кусок мяса и др. В таких случаях наступает молниеносный стеноз и исход бывает плохим.
У детей возможна задержка инородных тел с острыми краями (часть металлических игрушек, армейская звездочка и др.).
Лечение. Срочное удаление инородного тела через естественные дыхательные пути, возможна предварительная срочная конико- или трахеотомия.