Паспортная часть.
ФИО: ААВ
Пол: женский
Возраст: 67 лет
Дата поступления: 15.02.2016 г.
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; АГIII стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска. Диабетическая микроангиопатия: Диабетическая нейропатия: сенсорная. Индивидуальный целевой HbA1c<7,5%.
Жалобы больного при поступлении:
Слабость, жажда, потливость, повышение уровня глюкозы крови при самоконтроле. Боли в ногах, уменьшающиеся при ходьбе, и чувство жжения в области стоп по ночам. Ощущение «ползания мурашек», онемение в области стоп по утрам, снижение чувствительности пальцев на левой ноге. Зябкость ног.
Anamnes morbae
В 2000 году поступила в кардиологического отделение по поводу гипертонического криза, где после прохождения медицинского обследования для коррекции антигипертензивной терапии случайно было выявлено повышение уровня глюкозы натощак до 6,2 и 6,4 ммоль/л. Пациентке был поставлен диагноз - преддиабет - и в течение последующего года с ее слов сидела на жесткой диете по углеводам. В 2001 году после дообследования уровень гликемии повысился (точные цифры пациентка не помнит) и был поставлен окончательный диагноз – СД 2 типа. Назначили пероральные сахароснижающие препараты Диабетон МВ и Сиофор 500, на фоне которых был достигнут нормальный уровень гликемии. Были даны рекомендации по соблюдению диеты и постановке на учет у эндокринолога в районной поликлинике. Данную терапию принимала в течение 5 лет. Затем препараты перестали справляться с высоким уровнем глюкозы в крови, и пациентка часто регистрировала гипергликемию при самоконтроле. Обратилась к эндокринологу. Препараты были заменены на Метформин в дозировке 2500 мг/сут. Но фоне новой установленной терапии уровень гликемии держался в норме в течение 9 лет. В 2015 году снова регистрировался высокий уровень гликемии при самоконтроле, и эндокринологом дополнительно к Метформину был добавлен Глимепирид 6 мг/сут. В течение года пациентка принимала эти 2 препарата, но постоянный нормальный уровень гликемии достигнут не был. В феврале 2016 года пациентка проходила обследование по воду остеоартроза коленных суставов в Центре Ревматологии, где почувствовала ухудшение состояния, слабость, усталость, сильную жажду. Оттуда была направлена на консультацию и коррекцию терапии по поводу сахарного диабета второго типа в отделение эндокринологии ПМГУ им. Сеченова. При поступлении HbA1c 12%, гликемия 8 ммоль/л.
Дополнительно пациентка отмечает постепенную прибавку в весе (с 65 до 100 кг). На момент дебюта заболевания – 70 кг, в настоящий момент- 100 кг. На наличие осложнений СД не обследовалась.
Anamnes vitae
Родился в срок в 1949 году. Росла и развивалась нормально. Работала медицинской сестрой, на данный момент на пенсии и не работает. Питание регулярное, часто повышенное. Ограничивает себя в потреблении жирного, соли с подроскового возраста из-за постоянных болей в правом подреберье и легко усвояемых углеводов с 2000 года.
Курит в течение 33 лет, по 3-4 сигареты в день. По словам пациентки, на данный момент не курит. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Гинекологический анамнез
Менструации начались в 11 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 5 дней, необильные, безболезненные, регулярные. Менопауза с 50 лет.
Беременности: 5; роды: 2; выкидыш: 3. Климактерический период протекал без особенностей
Семейный анамнез
Замужем. 2 детей.
Все деды и бабки по материнской линии и по отцовской линии белели СД и умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда. Отец болел СД, умер от прободения язвы желудка в 62 года. Мать также болела СД, умерла от инсульта в 64 года. Сестра не болеет СД, злоупотребляет алкоголем.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания
Детские инфекции не помнит. В 1979г. – тонзилэктомия; 1991г. – холецистэктомия; С 1984г. – АГ, на фоне постоянной антигипертензивной терапии АД 120/90; С 2014г. – хронический панкреатит. В 29.01.2016г. – микроинсульт. В течение долгих лет хронических бронхит. Артроз коленных суставов.
Аллергологический анамнез
Отягощен. Аллергическая реакция на сульфаниламиды в виде папулезной сыпи.
Объективное исследование
Status praesens
· общее состояние – относительно удовлетворительное;
· сознание – ясное;
· положение – активен в пределах палаты;
· выражение лица – спокойное;
· телосложение – гиперстеническое;
· АД 115/90 мм рт.ст., Ps 87 уд./мин
· рост – 158 см, вес 100 кг; ИМТ=40.1 – ожирение III степени.
Кожные покровы розовые, без высыпаний, окраска видимых слизистых нормальная. Влажность кожных покровов снижена, кожа сухая. Эластичность кожи нормальная. Волосяной покров нормального развития, тип оволосения женски. Ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.
Кожа на стопах теплая на ощупь, сухая; умеренный гиперкератоз.
Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4 см. Отеков нет.
Движения в коленных суставах умеренно ограничены, болезненные; внешних изменений не выявлено.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы на периодические загрудинные боли при физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Последний приступ развился в покое, был купирован приемом нитроглицерина. Пациентка много гуляет, проходит большие расстояния (больше 500 м).
Система мочеотделения
Жалобы на частое мочеиспускание по утрам.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.