Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон глубокий, спокойный.
Отмечаются парестезии и снижение чувствительности в области стоп.
Предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза и физикального осмотра ставится предварительный диагноз:
Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; Гипертоническая болезньIII стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска. Диабетическая нейропатия: сенсорная. Индивидуальный целевой HbA1c 7,0-7,5%.
Сопутствующие заболевания: Ожирение IIIст.; хронический бронхит обструктивный, легкой степени тяжести, в стадии ремиссии; хронический панкреатит в стадии компенсации; артроз коленных суставов.
Обоснование предварительного диагноза:
1. Из анамнеза известно, что СД выявлен случайно, в семье все болели СД. Больной предъявляет характерные жалобы: жажда. Также трофический статус пациента – ожирение III степени и наличие гипертонической болезни позволяют поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа.
2. ИБС: стенокардия напряжения II ФК: из анамнеза известно, что у пациентки периодически возникают загрудинные боли на фоне физической нагрузки и эмоциональном напряжения, купирующиеся приемом нитроглицерина. Последний приступ развился в покое, был купирован приемом нитроглицерина, однако пациентка много гуляет, проходит большие расстояния(больше 500 м).
3. Гипертоническая болезньIII стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска: однократный подъем артериального давления до 220/130 мм.рт.ст.. Наличие сахарного диабета, ожирение III степени, курение обуславливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
|
|
4. Ожирение III ст.: высокий индекс массы тела: 40,1; избыточное развитие подкожной жировой клетчатки.
5. Диабетическая нейропатия: сенсорная. Наличие в анамнезе данных о парестезиях (ощущение «ползания мурашек», чувство жжения, зябкость ног) и снижении чувствительности (онемение в области стоп по утрам, снижение чувствительности пальцев на левой ноге) в области стоп. В отличие от облитерирующих заболеваний кожа на стопах теплая на ощупь, пульсация периферических сосудов на стопе сохранена, боли уменьшается при ходьбе.
План обследования
1. Лабораторные исследования
- Динамический контроль гликемии натощак, через 2 часа после приема пищи и ведение «дневника».
- Определение уровня гликозилированного гемоглобина.
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови: определение содержания в крови холестерина (липидный профиль), триглицеридов, альфа-амилазы, натрия, калия, кальция, печеночных ферментов, креатинина.
- Коагулограмма.
- Общий анализ мочи: определение содержания глюкозы, белка, азотистых шлаков.
- Анализ крови для определения группы и резус-фактора.
- Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.
2. Инструментальные исследования
- УЗИ-доплерография сосудов нижних конечностей.
- Электрокардиограмма
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Эхокардиография.
- Суточное мониторирование артериального давления.
- УЗИ органов брюшной полости.
3. Консультации специалистов
|
|
- Офтальмолог
- Кардиолог
- Диетолог
- Кабинет диабетической стопы
Результаты диагностики
Клинический диагноз
Лечение:
1. Диета №9 (4—5-кратный прием пищи в течение суток; исключить из питания легкоусвояемые углеводы и заменить их подсластителями или сахарозаменителями; пища должна содержать достаточное количество клетчатки или волокон)
2. Учитывая наступившую гипергликемию на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, больной показана коррекция приема сахароснижающих препаратов и назначение инсулина. В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней терапии инъекции базального инсулина.
· Метформин 2500 мг/сут: 1000 мг утром и 1500 мг вечером
· Канаглифлозин 100 мг 1 раз в день утром перед едой (кардиопротекторный эффект)
· РинсулинН 20 ЕД 2 раза в день (10:00 и 22:00)
3. Пройти обучение в «школе СД»
4. Препараты, способствующие пищеварению
· Омез по 1 капсуле 2 раза/сут (ингибитор протоновой помпы)
· Бускопан по 1 таб за 30 мин до еды (М-холиноблокатор)
5. Противокашлевые: Ларинал по 1 таб (рассасывать в полости рта) каждые 3-4 часа (имеет побочное действие при постоянном приеме – диарея)
6. Противодиарейное: Лоперамид-акри 2 таб/сут
7. Антиангинальная терапия
· Конкор по 1 таб 1 раз/сут (принимать с небольшим количеством воды утром до еды) (b1-адреноблокатор)
· Моночинкве по ½ таб 2 раза/сут после еды
· Аспирин Кардио по 2 таб 2 раза/сут
8. Антигипертензивная терапия
· Ренитек5 20мг 1 раз/сут (ингибитор АПФ)
· Верошпирон 25 мг 1раз/сут утром (диуретик)
· Диувер 5 мг 1 раз/сут после еды (диуретик)
9. Нейролептик: Тералиджен 1 таб в 3-4 приема за день
Рекомендации
1. Контроль гликемии
2. Ортопедическая обувь