Диагностика Rh-конфликта. Осуществляется посредством сбора анамнеза и выявления анти-D-антител после родов и во время последующей беременности. Титр анти-D-антител определяется при взаимодействии сыворотки крови обследуемой d-женщины с D-эритроцитами плода. Титр 1:16 считается диагностически значимым.
Анти-D-антитела в процессе постановки серологической методики проявляют себя как полные, либо как неполные. Полные антитела осуществляют цитолитический эффект в отношении D-эритроцитов. Содержащиеся в тестируемой сыворотке крови неполные антитела являются блокирующими, они только прикрепляются к D-эритроцитам, но их не разрушают. Если не учитывать этого факта, то можно не зарегистрировать наличия анти-Rh-антител у беременной. Неполные антитела можно выявить по методу Кумбса при помощи сыворотки, содержащей антитела к глобулинам. Эти антитела будут агглютинировать эритроциты, покрытые неполными анти-D-антителами.
Частота встречаемости ГБН вследствие резус-конфликта. Поскольку из 100% Rh-положительных мужчин 50% являются гетерозиготными (Dd), только 75% новорожденных в супружеской паре d-жена и D-муж рискуют пострадать от конфликта: 50% – от DD-гомозиготных отцов и 25% – от Dd-гетерозиготных. Однако новорожденных с ГБН значительно меньше, чем следовало бы ожидать в результате генетических расчетов. Их не 75%, а всего 10%. Причины этого следующие:
1. Первая беременность очень редко приводит к болезни плода, а только 2-я или даже 3-я;
2. Некоторые женщины не продуцируют значительного количества антител, и в низких титрах они не оказывают существенного влияния:
3. Женщины с группой крови 0(1), в связи с наличием альфа-,бета-изогемагглатининов, иногда атакуют А или В групповые антигены эритроцитов плода, если они у него имеются, и вследствие конкуренции антигенов не продуцируют антител к D-антигену. Этот механизм лежит в основе межгруппового конфликта между матерью и плодом, о чем будет сказано ниже
Диагностика резус-конфликта начинается с определения Rh-принадлежности женщины и ее мужа (желательно еще до наступления первой беременности или на самом раннем ее сроке). Если будущие мать и отец имеют отрицательные резусы – нет необходимости дальнейшего обследования.
Для прогноза резус-конфликта у Rh (-) женщин важными являются данные о проводимых в прошлом переливаниях крови без учета Rh-принадлежности, предыдущих беременностях и их исходах (наличие самопроизвольного выкидыша, медаборта, внутриутробной гибели плода, рождения ребенка с гемолитической болезнью), которые могут указывать на возможную изоиммунизацию.
Диагностика резус-конфликта включает определение титра и класса антирезусных антител в крови, которое проводится при первой беременности женщинам, несенсибилизированным по резусу - каждые 2 месяца; сенсибилизированным - до 32 недель гестации каждый месяц, с 32 -35 недели – каждые 2 недели, с 35 недель – еженедельно. Поскольку нет прямой зависимости степени поражения плода от величины титра антирезусных антител, то этот анализ не дает точного представления о состоянии плода при резус-конфликте.
Для контроля состояния плода проводится УЗ-исследование (4 раза в период с 20 по 36 неделю беременности и непосредственно перед родами), позволяющее наблюдать динамику его роста и развития. С целью прогноза резус-конфликта по УЗИ оценивают величину плаценты, размеры живота плода (в т. ч. печени и селезенки), выявляют наличие многоводия, асцита, расширение вен пуповины.
Проведение электрокардиографии (ЭКГ), фонокардиографии плода (ФКГ) и кардиотокографии (КТГ) позволяет гинекологу, осуществляющему ведение беременности, определить степень гипоксии плода при резус-конфликте. Важные данные дает пренатальная диагностика резус-конфликта методами амниоцентеза (исследование околоплодных вод) или кордоцентеза (исследование пуповинной крови) в динамике под контролем УЗИ. Амниоцентез проводят с 34 по 36-ю недели беременности: в околоплодных водах определяют титр антирезусных антител, пол будущего ребенка, оптическую плотность билирубина, степень зрелости легких плода.
Точно определить степень тяжести анемии при резус-конфликте позволяет кордоцентез, способствующий определению по пуповинной крови плода группу крови и Rh-фактор; уровни гемоглобина, билирубина, сывороточного белка; гематокрит, количество ретикулоцитов; антител, фиксированных на эритроцитах плода; газов крови.
Лечение резус-конфликта
Для ослабления резус-конфликта всем Rh (–) беременным на сроке 10-12, 22-24 и 32-34 недели гестации проводят курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии, включающей витамины, метаболические средства, препараты кальция и железа, антигистаминные средства, кислородотерапию. На сроке гестации более 36 недель при наличии Rh-сенсибилизации матери и удовлетворительного состояния плода возможно самостоятельное родоразрешение.
Если при резус-конфликте отмечается тяжелое состояние плода - проводят плановое кесарево сечение на сроке 37 - 38 недель.
Если такой возможности нет, плоду под контролем УЗИ выполняют внутриутробное переливание крови через пуповинную вену, что позволяет частично компенсировать явления анемии и гипоксии и продлить беременность.
При резус-конфликте возможно назначение беременной плазмафереза во второй половине гестации, чтобы снизить титр антител к Rh (+) эритроцитам плода в крови матери. При тяжелой степени гемолитического поражения плода сразу же после родов ребенку проводят процедуру заменного переливания одногруппной Rh-отрицательной крови или плазмы или эритроцитной массы I группы; начинают лечение гемолитической болезни новорожденного.
В течение 2 недель после родов не разрешается грудное вскармливание ребенка с признаками гемолитической болезни, чтобы не ухудшить состояние младенца. Если при резус – конфликте у новорожденного нет симптомов этого заболевания, то после инъекции маме антирезусного иммуноглобулина кормление грудью проводят без ограничений.