СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ 5
1.1 Определение заболевания 5
1.2 Эпидемиология острого ларингита 6
1.3 Этиология и патогенез заболевания 7
1.4 Классификация острого ларингита 9
1.5 Особенности заболевания у детей 10
1.6 Клиническая картина заболевания 11
1.7 Диагностика острого ларингита 14
1.8 Тактика фельдшера на ДГЭ 19
1.9 Тактика и лечение больных с острым ларингитом 24
1.10 Прогноз заболевания 28
1.11 Профилактикаострого ларингита 29
1.12 Возможные осложнения после острого ларингита 30
ГЛАВА 2СТАТИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ
ОСТРОГО ЛАРИНГИТА НА ССМП, г. Прохладный, КБР 32
2.1 Организация и методика исследования 32
2.2 Описание результатов исследования 33
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 39
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ41
ВВЕДЕНИЕ
Острые воспалительные заболевания гортани являются очень распространенной ЛОР-патологией. Чаще всего катаральное воспаление гортани является продолжением течения острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Осложнения катаральных форм ларингита встречаются реже (17% от числа всех госпитализированных в ЛОР-стационар пациентов) однако, нередко при присоединении вторичной инфекции, развиваются состояния, сопровождающиеся отеком гортани, которые требуют срочной госпитализации в специализированный стационар.
Уровень заболеваемости острым ларингитом в последние годы имеет тенденцию к росту, частые рецидивы заболеваний способствуют переходу процессов в хронические состояния. Это вызваноувеличением количества и разнообразия вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, снижением резистентности микроорганизмов, приводящим к активизации условно-патогенной микрофлоры. Также большую роль в патогенезе заболеваний ЛОР- органов играют вредные привычки и курение, которые ослабляют общий и местный иммунитет. Особенно актуальным это заболевание становится в осенне-зимний период, когда значительно растет заболеваемость ОРВИ и гриппом. Многообразие и тяжесть существующих заболеваний гортани часто вызывает проблемы у клиницистов не только в плане лечения, но и диагностики каждой отдельной нозологической формы.
Чаще болеют ларингитом дети, что связанно с особенностями анатомии и физиологии гортани и незрелостью иммунологической защиты организма. Очень важно вовремя заподозрить ларингит у детей и начать лечение, пока болезнь не осложнилась и не приняла угрожающий жизни ребенка характер.Проблема острого ларингита считается ведущей не только в детской отоларингологии, но и в педиатрии вообще. У детей ларингит обусловлен ОРВИ, является одним из симптомов респираторной инфекции. Актуальность заболевания в первую очередь заключается в большой частоте и тяжести протекания болезни, особенно у детей младшей возрастной группы. Более 99% такого осложнения, как стеноз гортани (круп) припадает именно на острые формы ларингита.
Изучение патологии голоса и способов его восстановления является одной из проблем современной отоларингологии и логопедии. В последние годы область педагогического воздействия при различных нарушениях голосового аппарата значительно расширилась и получила наименование фонопедия.
Фонопедия - комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося. В процессе фонопедических занятий устанавливаются и закрепляются такие условия голосоведения, при которых голосовой аппарат работает с наименьшей нагрузкой при хорошем акустическом эффекте. Это педагогический процесс, базирующийся на физиологии голосообразования, основных дидактических и методологических принципах логопедии. Фонопедия развивается в тесном содружестве с фониатрией — медицинской наукой, разделом оториноларингологии, изучающей причины нарушений голоса и разрабатывающей методы их лечения.
Все это выдвигает перед органами здравоохранения ряд серьезных практических задач, а также, необходимость своевременной диагностики форм острого ларингита и исключение серьезных осложнений.
Цель исследования:
изучить диагностику и лечение острого ларингита ДГЭ.
Объект исследования: острый ларингит.
Предмет исследования:
оказание неотложной помощи при остром ларингите на догоспитальном этапе.
Задачи:
- рассмотреть этиологию,эпидемиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину острого ларингита;
- изучить диагностику, дифференциальную диагностикуи алгоритм оказания неотложной помощи остром ларингите на догоспитальном этапе, лечение;
- провести статистическое исследование обращения по поводу острого ларингита;
- проанализировать полученные данные;
- сделать выводы.
ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ
1.1 Определение заболевания
Ларингит - воспаление гортани различной этиологии.
Острый ларингит, в народе называемым ложным крупом, часто встречается как у детей, так и у взрослых. Острый ларингит – воспалительное заболевание гортани, которое характеризуется потерей голоса и лающим приступообразным кашлем.
Абсцедирующий или флегмонозный ларингит – острый ларингит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках; проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирущими в ухо, повышением температуры тела, наличием плотного инфильтрата в тканях гортани.
Хондроперихондрит гортани - острое или хроническое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани. Код по мкб-10:
J04 Острый ларингит и трахеит.
J04.0 Острый ларингит.
J04.2 Острый ларинготрахеит.
J05 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит.
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).
J38.6 Острый стеноз гортани
рисунок 1 Голосовые связки
1.2 Эпидемиология острого ларингита
Точная распространенность острого ларингита неизвестна, так как многие пациенты частолечатся самостоятельно лекарственными препаратами, либо используют народные средства лечения ларингита и не обращаются за медицинской помощью. Заболевание может встречаться в любом возрасте.Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.У взрослых данному заболеванию чаще подвержены мужчины. Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1. В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин. Мужчины и женщины старше шестидесяти лет чаще подвержены развитию хронического ларингита.
Хронические ларингиты составляют 8,4-10% всей патологии уха, горла и носа. Отёк Рейнке составляет 5,5-7,7% всех заболеваний гортани, приводящих к нарушениям фонации.
1.3 Этиология и патогенез заболевания
Этиология
Острое воспаление слизистой оболочки гортани может являться продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа или глотки, или возникать при остром катаре верхних дыхательных путей, респираторной вирусной инфекции, гриппе. Обычно острый ларингит составляет симптомокомплекс ОРВИ (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции), при которой в воспалительный процесс вовлечена также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей (бронхи, лёгкие).
Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в том числе в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими
заболеваний у человека и условно–патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для микроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление.
К микроорганизмам, являющимся основными возбудителями острых форм ларингита, относятся S. Pneumoniae (20-43%) и H. Influenzae (22-35%). Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis (2-10%), различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов Neisseria, Corynebacterium и др. Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов (хламидий,микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление. Необходимо также учитывать тот факт, что, как при острых, так и при хронических формах инфекции ЛОР-органов, микроорганизмымогут высеваться в виде монокультуры или в различных ассоциациях.
Патогенез
В патогенезе развития острого отёка гортани большую роль играют анатомические особенности строения слизистой оболочки гортани. Значение имеет нарушение лимфооттока и местного водного обмена. Отек слизистой оболочки может возникнуть в любом отделе гортани и быстро распространиться на другие, вызывая острый стеноз гортани и угрожая жизни пациента.
Причины, вызывающие острое воспаление слизистой оболочки гортани разнообразны: -инфекционный и вирусный фактор, наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения, попадание инородного тела, аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс. Значение имеет также большая голосовая нагрузка. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолёгочной
системы, носа, околоносовых пазух, нарушения обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреоз или заболевания желудочно- кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, патология разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, перенесённая лучевая терапия.
Возможно развитие ангионевротического отека гортани наследственного или аллергического генеза.
Невоспалительный отек гортани может возникнуть как местное проявление общего гидропса организма при различных формахсердечной недостаточности, заболеваниях печени, почек, венозном застое, опухолях средостения.
Специфические (вторичные ларингиты развиваются при туберкулёзе, сифилисе, инфекционных (дифтерии), системных заболеваниях (гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит и др.), а также призаболеваниях крови).
1.4 Классификация острого ларингита
В настоящее время существует несколько классификаций ларингита. Например, по характеру течения выделяют:
- острое воспаление,
- хроническое воспаление.
По степени тяжестизаболевания:
- лёгкая форма,
- среднетяжелая форма
- тяжелая форма.
Кроме того, существует клиническая классификация ларингита. Воспаления слизистой оболочки гортани по клиническому течению подразделяют на:
- острые (возникают как самостоятельное заболевание или симптом определенных инфекций, процессов и длятся не более 1-2 недель),
- хронические (начинаются постепенно, длятся более 2 недель, иногда затягиваясь на несколько месяцев, симптоматика характерна периодами обострения и затухания).
Формы острого ларингита:
•катаральный;
•отёчный;
•флегмонозный (инфильтративно-гнойный):
- инфильтративный;
- абсцедирующий.
По характеру возбудителя
- Бактериальный
- Вирусный
- Грибковый
- Специфический.
Продолжительность течения острого катарального ларингита обычно составляет от 5 до 10 дней. При неблагоприятных условиях, например, нарушении голосового режима, неадекватной терапии и т.д., острый катаральный ларингит может перейти в инфильтративный или флегмонозный либо в хроническую форму.
1.5 Особенности заболевания у детей
Течение ларингита у детей имеет свои особенности, что связано со строением носоглотки и голосовых связок у детей. Детский организм более податлив к развитию разного рода инфекционных заболеваний, симптоматика более яркая, а осложнения развиваются чаще.Острый ларингит поражает в основном детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. До 4 месяцев это заболевание практически не встречается.У детей преимущественно встречается острая форма воспаления гортани.
Способствующими факторами развития стеноза гортани у детей этой возрастной группы являются особенности анатомического строения гортани в этом возрасте:
- вход в гортань прикрыт мягким нависающим надгортанником;
- относительно узкий просвет гортани;
- пространство под голосовыми связками окружено большим количеством рыхлой соединительной ткани, которая склонна к отеку.
Именно поэтому ларингит у маленьких детей сопровождается высоким риском развития стеноза и острой дыхательной недостаточностью.
Также у ребенка ранних лет острый ларингит может привести к развитию опасного осложнения – острого стенозирующего ларинготрахеита, так называемого, ложного крупа. При этом возникают симптомы удушья, поэтому, при подозрении на развитие такого осложнения, оставлять и лечить ребенка в домашних условиях нельзя.
1.6 Клиническая картина заболевания
Основными симптомами острого ларингита являются острая боль в горле, охриплость, кашель, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. Для острых форм характерно внезапное начало заболевания при общем удовлетворительном состоянии или на фоне небольшого недомогания. Температура тела остаётся нормальной или повышается до субфебрильных цифр при катаральном остром ларингите. Фебрильная температура, как правило, отражает присоединение воспаления нижних дыхательных путей или переход катарального воспаления гортани во флегмонозное. Для инфильтративных и абсцедирующих формострого ларингита характерны сильные боли в горле, нарушение глотания, в том числе жидкости, выраженная интоксикация, нарастающая симптоматика стеноза гортани. Выраженность
клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений. Общее состояние больного становится тяжёлым. При отсутствии адекватной терапии возможно развитие флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса, абсцедирующей пневмонии, и стеноза гортани. В этих случаях независимо от причины, вызывающей острый стеноз гортани, клиническая картина его однотипна и обусловлена степенью сужения дыхательных путей.
Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряженном вдохе и нарастающее кислородное голодание вызывают симптомокомплекс, который заключается в появлении шумного дыхания, изменении ритма дыхания, западении надключичных ямок и втяжении межрёберных промежутков, вынужденном положении больного с запрокинутой головой,опущении гортани при вдохе и подъёме при выдохе.
Главным симптомом острой дыхательной недостаточностиявляется одышка. В зависимости от тяжести одышки выделяют следующие её степени:
I степень дыхательной недостаточности – одышка возникает прифизической нагрузке;
II степень – одышка возникает при малых физических нагрузках(неспешная ходьба, умывание, одевание);
III степень – одышка в покое.
По клиническому течению и величине просвета дыхательных путей различают четыре степени стеноза гортани:
1) Стадия компенсации, которая характеризуется урежением и углублением дыхания, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, урежением сердцебиения. Просвет голосовойщели составляет 6-8 мм или сужение просвета трахеи на 1/3. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.
2) Стадия субкомпенсации - при этом появляется инспираторная одышка с
Включением в акт дыхания вспомогательных мышц при физической нагрузке, отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и
надключичных ямок, стридорозное (шумное) дыхание, бледность кожных покровов, артериальное давление остается нормальным или повышенным, голосовая щель 3-4 мм, просвет трахеи сужен на ½ и более.
3) Стадия декомпенсация. Дыхание при этом поверхностное, частое, резко выражен стридор. Вынужденное положение сидя. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо становится бледно-синюшным, отмечается
Повышенная потливость, акроцианоз, пульс учащенный, нитевидный, АД снижено. Голосовая щель 2-3 мм, щелевидный просвет трахеи.
4) Асфиксия - дыхание прерывистое или совсем прекращается. Голосовая щель и/или просвет трахеи 1мм. Резкое угнетение сердечной деятельности. Пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается. Кожные покровы бледно-серые за счет спазмамелких артерий. Отмечается потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца.
Острое начало заболевания с быстрым прогрессированием симптомов стеноза усугубляет тяжесть состояния больного, поскольку за короткое время не успевают развиться компенсаторные механизмы. Это необходимо учитывать при определении показаний для экстренного хирургического лечения. Сужение просвета верхних дыхательных путей при остром стенозирующем ларинготрахеите происходит последовательно, стадийно за небольшой отрезок времени. При неполной обструкциигортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. В терминальной стадии стеноза дыхание становится все менее шумным за счет уменьшения дыхательного объема.
Инспираторный характер одышки возникает при сужении гортани в области голосовых складок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня голосовых складок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подголосового отдела обычно проявляется смешанной одышкой. У больных с обструкцией гортани воспалительным инфильтратом при абсцессе надгортанника на фоне острого болевого симптома первыми появляются жалобы на невозможность глотания, что связано с ограничением подвижности надгортанника и отеком задней стенки гортани, затем по мере прогрессирования заболевания появляется затруднение дыхания. Обструкция голосовой щели может наступить очень быстро, что требует от врача экстренных мер для спасения жизни больного.
У детей чаще всего бывает ложный круп – острый стенозирующий ларингит.Для болезни характерна сильная отечность слизистой, закупорка просветов скоплениями мокроты, частые рефлекторные спазмы. Приступ начинается внезапно, чаще всего во время сна.
Степени заболевания:
- на начальном этапе ребенок становится беспокойным, дыхание становится шумным, появляется сухой кашель.
- на второй стадии появляется одышка, носогубный треугольник приобретает синюшный оттенок.
- на декомпенсированной стадии кожа становится бледной, на ней выступает холодный пот, тоны сердца приглушенные, пульс учащается.
- асфиксия.
1.7 Диагностика острого ларингита
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие этиопатогенетических факторов развития заболевания, частоту рецидивов.
Больные с катаральной формой острого ларингита не нуждаются в специальном обследовании. Больным с острым абсцедирующим иинфильтративным ларингитом показано стационарное лечение и комплексное общеклиническое обследование.
Кроме того, необходимо микробиологическое, микологическое, гистологическое исследования; в ряде случаев для выявления этиологических
факторов заболевания проводят диагностику с применением ПЦР. Объем обследования больных со стенозом гортани зависит от состояния больного на момент поступления пациента в лечебное учреждение. При наличии признаков декомпенсации дыхания пациенту вначале проводятся неотложные мероприятия по восстановлению дыхания, а затем диагностические мероприятия.
Для постановки диагноза и определения тактики лечения больным проводится общеклиническое обследование, рентгенологическое исследование органов шеи, грудной клетки и средостения, рентгеноконтрастное исследование пищевода, компьютерную томографию гортани и трахеи, магнитно- резонансную томографию, исследование функции внешнего дыхания, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов шеи, отоларингологическийосмотр, оценивается общесоматическое состояние пациента.
Лабораторные исследования.
Больным со стенозом гортани проводится общеклиническое обследование, направленное на определение тяжести общесоматического состояния пациента, биохимическое исследование крови, определяется газовый и электролитный состав крови, микробиологическое исследование раневого отделяемого стипированием микроорганизмов и определение чувствительности к препаратам.
Инструментальные исследования.
Инструментальное исследование включает: прямую и непрямуюларингоскопию, микроларингоскопию, стробоскопию.
Обязательным методом оценки клинико-функционального состояния верхнихдыхательных путей является эндофиброскопическое исследование с применением гибких или жестких эндоскопов. Исследование позволяет определить характер патологического процесса, его локализацию, уровень, протяженность и степень сужения просвета дыхательных путей.
Для картины острого ларингита характерна гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко-красные, утолщены, голосовая щель при фонации овальная или линейная со скоплением мокроты. При остром ларингите в воспалительный процесс может быть вовлечена слизистая оболочка подскладкового отдела гортани. При подскладковом ларингите диагностируется валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани. Если процесс не связан с интубационной травмой, его выявление у взрослых требует срочной дифференциальной диагностики с системными заболеваниями и туберкулёзом. При инфильтративном ларингите определяют значительную инфильтрацию, гиперемию, увеличение в объёме и нарушение подвижности поражённого отдела гортани. Часто видны фибринозные налеты, в месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое. При тяжелой форме ларингита и
хондроперихондрите гортани характерны болезненность при пальпации, нарушение подвижности хрящей гортани, возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани, на фоне болевого синдрома и клиники общей гнойной инфекции. Абсцесс надгортанника выглядит как шаровидное образование на его язычной поверхности с просвечивающим гнойным содержимымс выраженным болевым синдромом и нарушением глотания.Для уточнения тяжести воспалительного процесса и дифференциальной диагностики применяют рентгеновскую или компьютерную томографию гортани и трахеи, эндофиброларинготрахеоскопию, исследование функции внешнего дыхания для оценки степени дыхательной недостаточности при ларингите, сопровождающемся стенозом воздухопроводящих путей, УЗИ – шеи. У больных с флегмонозным и абсцедирующим ларингитом проводят рентгенографию лёгких, томографию средостения. Для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани, в некоторых случаях показана эзофагоскопия. Применение микроларингоскопии и микроларингостробоскопии позволяет провести дифференциальную диагностику.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с раком и туберкулёзом гортани. Во всех случаях подголосового ларингита, артрита перстне - черпаловидного сустава следует исключать системное заболевание. Вовлечение в патологический процесс гортани при гранулематозе Вегенера встречается в 6-25% случаев в виде подскладкового ларингита, сопровождающегосястенозом подголосового отдела. Изолированное поражение гортани при склероме наблюдается в 4,5% случаев, чаще в процесс
вовлекаются полость носа, носоглотка и гортань. При этом в подголосовом пространстве формируются бледно-розовые бугристые инфильтраты. Процесс может распространяться в трахею или в краниальном направлении на другие отделы гортани.
Встречается первичный амилоидоз гортани (узловая или диффузно-инфильтративная формы) и вторичный, развивающийся на фоне хронических воспалительных системных заболеваний (болезньКрона, ревматоидный артрит, туберкулёз и др.). Чаще поражение носит диффузный характер при интактной слизистой оболочке, иногда с распространением на трахеобронхиальное дерево.Отложения амилоида локализуются преимущественно в надголосовом отделе гортани, иногда в виде подскладкового ларингита. Саркоидоз встречается в гортани в 6% случаев в виде эпиглоттита и гранулематоза. Голосовые складки поражаются редко. При ревматоидном артрите патологию гортани диагностируют у 25-30% пациентов. Клинически заболевание проявляется в виде артрита перстнечерпаловидного сустава.
Дифференциальный диагноз проводят на основании общеклинических, серологических исследований и биопсии. Для туберкулёза гортани характерен
полиморфизм изменений. Отмечают образование милиарных узелков, инфильтратов, которые подвергаются распаду с образованием грануляций, язв и рубцов. Нередко образуются туберкуломы и хондроперихондриты. Сифилис
гортани проявляется в виде эритемы, папул и кондилом. Часто формируются язвы, покрытые серовато-белым налётом.
Дифференциальную диагностику абсцедирующего и флегмонозного ларингита проводят с врождённым поликистозом корня языка, нагноившимся ларингоцеле, раком гортани или входа в пищевод. Абсцесс надгортанника необходимо дифференцировать с эктопированной щитовидной железой. (таб.2)
Для уточнения этиологии развития воспалительного процесса в гортани показана консультация других специалистов:гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, миколога, терапевта,
ревматолога и фтизиатра. Пациентам с тяжёлыми флегмонозными ларингитами при подозрении на развитие флегмоны шеи или медиастинита показана консультация хирурга.
Для детей наиболее значимой является дифференциальная диагностика ложного крупа с истинным, который возникает при дифтерии. (таб.1)
Таблица 1 Отличия ложного и истинного крупа у детей
| Симптомы, проявления | Ложный круп | Истинный круп |
| Начало | Острое, возникает ночью | Постепенное, длительное |
| Температура | Часто высокая, 38–39 ̊С | Субфебрильная, 37,5–38 ̊С |
| Изменение голоса | Никогда не пропадает полностью, при кашле голос присутствует | Полностью пропадает, восстанавливается медленно |
| Сужение гортани | Возникает резко, при лечении проявления одышки стихают | Постепенно нарастает, терапия неэффективна |
| Катаральные проявления | Есть | Отсутствуют |
| Шейные лимфатические узлы | Увеличены, болезненные | Без особенностей |
| Общий анализ крови | Лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз | Лейкоцитоз, нейтрофилёз, увеличение СОЭ |
Таблица 2 Дифференциальная диагностика острого ларингита
| Патология | Характерно |
| Картина острого ларингита | Гиперемия, отёк слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко – красные, утолщены, щель при фонации овальная или линейная, в узелковой зоне скапливается мокрота. |
| Подскладковый ларингит | Валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани. |
| Отек гортани | Отек слизистой, подслизистого слоя за счет скопления жидкого транссудата. Не всегда симметричен. Клиника зависит от размера отека. Причины – ангионевротические (отек Квинке) и аллергические – обусловлены возбудимостью вазоматоров; коллатеральные отеки (при лимфаденитах различного генеза, флегмона шеи,заб. щитовидной железы); при лимфостазе (поражение глотки, языка, полости рта); хр.отеки - при явлениях сердечной и почечной декомпенсации. |
| Абсцесс надгортанника | Шаровидное образование на его язычной поверхности с просвечивающим гнойным содержимым. |
| Инфильтративный ларингит | Определяют значительную инфильтрацию, гиперемию, увеличение в объёме и нарушение подвижности поражённого отдела гортани. Часто видны фиброзные налеты, в месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое. |
| Тяжелая форма ларингита и хондроперихонрит гортани | Характерны болезненность при пальпации, нарушение подвижности хрящей гортани, возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани. |
1.8 Тактика фельдшера на ДГЭ
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапевыездными бригадами скорой медицинской помощи при острых формах ларингита начинается с диагностики.
Диагностика на догоспитальном этапе: сбор жалоб и анамнеза заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации).
1. Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента при стенозе гортани в стадии компенсации (субкомпенсации):
- Как себя чувствуете?
- Что труднее вдохнуть или выдохнуть?
- Изменился ли голос?
- На фоне чего появилось затруднение дыхания?
- Был кашель, рвота, изменение цвета кожных покровов?
- Затруднено ли глотание?
- Какая температура тела?
- На фоне чего возникли боли в горле и как давно болит горло?
- Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи?
- Не затруднён ли приём пищи?
- Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)?
- Нет ли припухлости мягких тканей, инфильтратов в подчелюстной области?
- Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства и какой был эффект?
- Как изменилось состояние к моменту прибытия бригады скорой помощи?
2. Осмотр пациента и оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
- Внешний осмотр пациента (выражение лица, окраска кожных покровов, наличие вынужденного положения, тип одышки).
- Состояние голосовой функции.
- Осмотр полости рта.
- Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.
- Измерение артериального давления, исследование пульса.
- Аускультация легких и сердца.
- Электрокардиография и расшифровка экг.
- Термометрия, пульсоксиметрия (норма насыщения крови кислородом - 95–98%),
- определение частоты дыхания и сердечных сокращений в минуту;
Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.
Основания для диагноза:
- лающий кашель;
- инспираторная одышка;
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
- признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени - брадикардия);
- нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия);
- ухудшение состояния пациента (прогрессирование стеноза) — чаще отмечается в ночное время, во время сна;
- обычно высокая лихорадка не характерна.
Особое внимание следует уделять наличию цианоза и одышки в состоянии покоя и при возбуждении пациента.
Основные принципы лечения на ДГЭ в стадии компенсации:
- создать для пациента эмоциональный и психический покой;
- респираторная поддержка кислородом;
- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД);
- попытаться установить этиологию;
- ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги – эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, интраназально — по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю;
- преднизолон 60 мг или дексаметазон 8-16 мг внутривенно;
- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутримышечно;
- метамизол натрия 500 мг внутримышечно (при выраженной гипертермии взрослым);
- решение вопроса о доставке в профильный стационар, транспортировка в положении сидя или лежа с приподнятым головным концом;
- готовность к экстренному проведению интубации трахеи или альтернативному способу, восстановления проходимости верхних дыхательных путей (санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи, кониотомия).
Основные принципы лечения на ДГЭ в стадии субкомпенсации:
- создать для пациента эмоциональный и психический покой;
- респираторная поддержка увлажненным кислородом;
- катетеризация кубитальной или других периферических вен, начать инфузию 5% - 400,0 раствора декстрозы (0,9% - 400,0 мл раствора натрия хлорида);
- цитопротеция - мексидол 500 мг (в случае возбуждения пациента) или цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% - 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин., или реамберин 250-500 мл в/в капельно;
- ингаляционное (небулайзер) введение раствора адреномиметика (ксилометазолин или аналоги – эпинефрин, галазолин, ксимелин, тизин) или эндоларингеальное вливание препарата, разведенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно;
- преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 8-16 мг внутривенно;
- фуросемид 20 мг внутривенно;
- аминофиллин 240 мг (при наличии бронхиальной обструкции) внутривенно медленно;
- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД);
- решение вопроса о госпитализации в профильный стационар и превентивном обеспечении проходимости верхних дыхательных путей;
- готовность к экстренному проведению однократной попытки интубации трахеи, выполнение кониотомии при развитии асфиксии;
- готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.
Основные принципылечения на ДГЭ в стадии декомпенсации и асфиксии:
- экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей – однократная попытка интубации трахеи, затем кониотомия;
- оксигенотерапия, санация верхних дыхательных путей, установка воздуховода;
-готовность к проведению базовой сердечно-легочной реанимации (ИВЛ, ЗМС);
- обеспечить эффективный доступ к периферической или центральной вене, начать инфузию 5% - 400,0 р-ра декстрозы (0,9% раствора натрия хлорида);
- хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 10 мг внутривенно;
- преднизолон 60-90-120 мг или дексаметазон 16-24 мг внутривенно;
- фуросемид 40 мг внутривенно;
- суксаметония хлорид (йодид) 100 мг внутривенно, по показаниям, перед интубацией трахеи в стадии декомпенсации;
- при судорожном синдроме диазепам 10-20 мг или его аналоги внутривенно;
- при развитии терминального состояния базовая или расширенная сердечно-легочная реанимация в соответствии клиническими рекомендациями (протоколом) оказания скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти.
- после восстановления проходимости дыхательных путей цитопротеция цитофлавин 10 мл р-ра в инфузионном 0,9% - 250.0 мл раствора натрия хлорида или 250.0 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 40-60 кап. в мин., или мексидол 500 мг, или реамберин 250-500 мл в/в капельно;
- мониторинг витальных функций (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД);
- решение вопроса о доставке пациента в профильный с<