Деятельность сестры в обучающем процессе.

1. Оценить потребность собеседника в обучении.

2. Мотивировать необходимость обучения.

3. Оценить исходный уровень знаний, умений и способность к обучению.

4. Выбрать удобное место и время.

5. Составить совместно с пациентом индивидуальный план обучения. Определить конкретные, реальные и достижимые цели. (Например: мини-лекция по интересующему вопросу; обеспечение научно-популярной литературой; демонстрация манипуляций.)

6. Контролировать и поощрять работу пациента, создавать благоприятную для обучения обстановку. (Вести дневник наблюдения для фиксации показателей физического состояния: АД, пульса, ЧДД).

7. Реализовать индивидуальный план совместно с пациентом или его родственниками.

8. Оценить качество и эффективность обучения. Сопоставить полученный результат в обучении с поставленной целью. Важна не только сестринская оценка, но и самооценка, которая может быть:

§ Нестабильной – то доволен, то недоволен

§ Адекватной – совпадать с мнением медицинской сестры;

§ Неадекватной – завышенной или заниженной.

Обучение обязательно включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) и коррекцию неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Сестра-педагог должна помнить о неотъемлемых элементах сестринского дела – биоэтики, мед.этики, деонтологии.

Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее:

· Пациент не обязательно услышит сказанное;

· Если пациент услышал, это не означает, что он наверняка понял;

· Если же больной понял, это не гарантирует того, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним;

· Если пациент согласен с услышанным, он не всегда меняет своё поведение;

· В случае же, если больной один раз правильно выполнит рекомендацию, это не означает, что он будет постоянно следовать ей в повседневной жизни.

Варианты проявления потребностей пациента в норме и при патологии.

МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Раздел статьи Медицинская этика и деонтология: Лечение болезней | Статью Медицинская этика и деонтология прочитали: 774

Медицинская этика и деонтология представляют собой особенности медицинской деятельности, основанной на взаимном доверии больного и медицинского работника, которому больной добровольно вверяет свое здоровье, а иногда и жизнь. Медицинская этика (греч. etohs — обычай, нрав, характер) как часть общей этики рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства. Медицинская этика охватывает и определенные нормы поведения медицинского работника в быту, его культуру, человеколюбие, физическую и моральную чистоплотность и т. д. В целом можно сказать, что этика — это внешнее проявление внутреннего содержания человека. Под медицинской деонтологией (греч. deon — должное) понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на максимальное повышение пользы лечения и устранение последствий неполноценной медицинской работы. Деонтология является частью медицинской этики, медицинской морали. Медицинская этика и деонтология возникли еще на заре развития медицины. "Стоит многих людей один врачеватель искусный. Вырежет он и стрелу и рану присыплет лекарством" (Гомер, "Илиада"). Передовые земские врачи создали славу русской медицины. О таких врачах писал А. П. Чехов: "Профессия врача — это подвиг, она требует самоотречения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически". Однако в настоящее время новейшие достижения медицинской науки и техники заставляют несколько с другой точки зрения рассматривать традиционные нормы медицинской деонтологии. Былой принцип "врач-больной" заменяется новым "врач—прибор—больной", а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника, в его добром слове, вселяющем надежду, не уменьшилась, а еще более увеличилась.

Искусные врачи всегда ценились на вес золота. У Гомера в «Илиаде» читаем: «Стоит многих людей один врачеватель искусный. Вырежет он и стрелу и рану присыплет лекарством...» Соответственно, неумелым неуспешным докторам грозили всяческие неприятности. За тысячу лет до нашей эры по законам Хаммурапи врач, который в результате хирургической операции причинил смерть свободному человеку, наказывался отсечением пальцев; а если он был виновен в смерти раба, то обязан был отдать раба за раба. В советско-сталинское время нравы стали ещё жёстче. Можно вспомнить последствия, наступившие для доктора Казакова, который не преуспел в лечении Куйбышева, или судьбу доктора Левина, личного врача председателя ОГПУ Менжинского. После смерти высокопоставленных пациентов оба медика были казнены в 1938 году; естественно, за «вредительство». Одно из постановлений Политбюро ЦК так и называлось «О вредительстве в лечебном деле». Но это было уже позже, в начале 50-х. Именно тогда возникло «дело врачей» – этих убийц в белых халатах, которые злодейски умерщвляли видных советских деятелей и военачальников самым дьявольским способом: путём неправильного лечения. К счастью, академика В.Н. Виноградова и его коллег убить не успели, товарищ Сталин умер. Следует признать, что и сами доктора не всегда оказывались белыми и пушистыми. В отчёте Чрезвычайной комиссии по Освенциму, который был представлен Международному военному трибуналу в Нюрнберге, значится: «В лагере были созданы специальные больницы, хирургические блоки, гистологическая лаборатория и другие учреждения... Немецкие профессора и врачи производили в них массовые опыты по стерилизации женщин, кастрации мужчин, эксперименты на детях, устраивали искусственное общее заражение людей раком, тифом, малярией и наблюдали за результатами». Именно Нюрнбергский военный трибунал, вынесший 20 августа 1947 года приговор 23 нацистским преступникам, которые обвинялись в совершении недопустимых опытов на людях, сформулировал десять принципов – условий проведения медицинского эксперимента на человеке. Позже они получили название Нюрнбергского кодекса. Нюрнбергский кодекс стал фундаментом медицинской деонтологии. Потом были Хельсинская (1964 год), Токийская (1975 год) и Венецианская (1983 год) декларации, принятые Всемирной организацией здравоохранения. В них подробно урегулирован вопрос о проведении медицинских исследований и экспериментов. Сам же термин «деонтология» (наука о должном) был введён Бентамом в позапрошлом веке для обозначения теории нравственности в целом. Термин «медицинская деонтология» появился в русскоязычных публикациях в середине 1940-х годов, и его введение приписывают известному хирургу-онкологу Н. Н. Петрову. Сейчас медицинская деонтология – это учение об обязанностях и правилах поведения медицинских работников по отношению к больному. Однако былая связка «врач-больной» неизбежно заменяется новой «врач-медицинская аппаратура-больной». По сути, медицинская деонтология является современным воплощением известного принципа Гиппократа «primum non nocere». При этом новые методы лечения должны быть таковы, что риск возможного вреда не больше, чем риск от лечения стандартным способом. В то же время принцип «primum non nocere» не может иметь абсолютного приоритета, всегда надо учитывать соотношение «риск-польза» для конкретного пациента. С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения, когда болезненное состояние пациента обусловлено неправильными действиями медицинского персонала. Неосторожно брошенная реплика врача легко приведёт к тому, что мнительный пациент найдёт у себя симптомы самых разных заболеваний. Потом будет очень трудно разубедить такого человека в его придуманных болезнях. К ятрогенным заболеваниям следует отнести и СПИД, если он возник в результате переливания заражённой крови, а также различные повреждения внутренних органов при полостных операциях (например, повреждение селезёнки при резекции желудка). Бывает и так, что жалобы больных остаются вне поля зрения лечащего врача. Зачастую само присутствие врача в отделении стационара действует на больных успокаивающе, а жалобы и ухудшение состояния возникают, когда врача нет в отделении, то есть во вторую половину дня и вечером. Этот частный вопрос также лежит в сфере деонтологии. Одна из самых сложных проблем в медицинской деонтологии – взаимоотношения врача с родственниками. Если лечение идёт успешно, то разумным вариантом поведения врача будет полная откровенность. Однако вряд ли стоит сообщать мужу, что сделана операция по поводу внематочной беременности его жены, и пациентка через пару дней будет, как огурчик. Особенно если муж последние полгода был в командировке. При наличии же серьёзных осложнений в течении болезни необходим корректный разговор с ближайшими родственниками больного; врачебная тайна на них не распространяется, врач обязан сообщить им истинный диагноз.

Трудным вопросом деонтологии является поведение медицинского работника у постели тяжелобольного с возможным смертельным исходом. Встает вопрос: информировать ли о возможном исходе родственников и самого больного? Больного информировать нежелательно, чтобы не отнимать надежду на улучшение состояния, и, кроме того, возможна ошибка в прогнозе. В ответ на настойчивые вопросы больного и родственников лучше сказать, что состояние тяжелое, но принимаются все меры к его спасению. Деликатность, такт и внимание, которые проявляет медицинский работник к больному, должны быть дополнены строгой конфиденциальностью, полным неразглашением сведений, получаемых или узнаваемых от врача и пациентов. Это касается не только интимной, но и любой другой информации. На консилиуме используются сведения о больном только в служебных целях и не обсуждаются в присутствии больного. И ни в коем случае эти данные не должны "просачиваться" к населению. Нежелательно и их обсуждение в кругу семьи, друзей, знакомых. Практика показывает, что часто причиной жалоб является искажение медперсоналом служебной информации. Не случайно принят закон "Об ответственности медработников за разглашение диагнозов". В связи с этим в настоящее время проводится цифровая шифровка диагнозов в больничных листах. Во взаимоотношениях медицинского работника и больного возникает ряд вопросов, для решения которых требуется высокая деонтологическая подготовка. Важным является вопрос о так называемом элитарном факторе, о выделении и предпочтении своего рода "элиты" больных по имущественному, должностному принципу, родству, знакомству, деловым связям ("нужные", "деловые" люди и т. д.). Решая эти вопросы, медицинский работник никогда не должен и не может предпочитать важный чин, высокую должность или "большие связи" пациента, скажем, в сфере услуг или торговли реальной тяжести состояния соседнего больного, занимающего самую скромную должность или вовсе не работающего. Взаимоотношения медицинского работника и пожи-лых и престарелых больных требуют учета ряда особенностей. Прежде всего необходимо уважительное отношение к больному, забота о его бытовых условиях (нужно уточнить, все ли его устраивает в палате, выяснить вредные привычки больного и помочь их преодолеть). Недопустимо снисходительное отношение молодой медицинской сестры к пожилому больному, похлопывание его по плечу, употребление таких словечек, как "дедушка", "бабушка", обращение на "ты". Осторожны должны быть рекомендации о прекращении трудовой деятельности пожилым человеком. Ни в коем случае не стоит упрекать больного, что он ходит беспрерывно, а вылечить его нельзя из-за возраста. Неуважительное отношение к оздоровлению лиц среднего и пожилого возраста — типичное проявление бескультурья и отсталости мышления, плохой медицинской подготовки. Необходимы доброжелательность и справедливость по отношению к коллегам. Не должно быть никакой "скрытой конфронтации". Нельзя допускать пренебрежительности или высокомерного отношения к ним. Венерические болезни относятся к числу таких, которые больной скрывает от родных и близких. Развивается замкнутость, "уход больного в болезнь", поэтому задача медицинского персонала состоит в создании соответствующей обстановки, благоприятно влияющей на боль-ного. При этом следует учитывать интеллект и осведомленность больного о венерических болезнях. Собрание анамнеза у больного венерической болезнью не всегда является простой процедурой. Неквалифицированный подход к этому вопросу может нанести больному дополнительную психическую травму. Когда речь идет о врачебной тайне, интересы больного и общества тесно переплетаются. Во всех случаях, когда это не противоречит интересам общества, венеролог обязан соблюдать врачебную тайну. В части случаев с целью защиты других лиц от возможного заражения (полового или бытового) при упорном сокрытии больным контактных лиц, лечащему врачу приходится открывать истинный характер заболевания перед соответствующими организациями или отдельными лицами. Если такая мера по отношению к больному с заразной формой сифилиса или гонореи вполне допустима, то по отношению к больному с поздней формой заболевания следует действовать в основном методами убеждения. Если заражение одного из супругов произошло в результате случайного проступка, больной искренне раскаивается в случившемся, врач имеет право прибегнуть к сокрытию правды ("ложь во благо"), попытаться сохранить семью и внести в нее мир и спокойствие. Следует отметить, что соблюдение законов медицинской деонтологии помогает избегать ятрогенных болезней и фобических реакций.

Вопрос быть или не быть эвтаназии (эвтаназия – добровольная смерть тяжело больного человека) периодически встает перед обществом. В некоторых богатых странах с высоким уровнем жизни этот вопрос решен однозначно. Например, в Бельгии и Голландии эвтаназия уже давно легализована законодательно. А в 2004-м году к ним присоединилась Франция, став третьей европейской страной, которая легализовала эвтаназию. Депутаты Национального собрания страны практически единогласно одобрили законопроект, легализующий пассивную эвтаназию. Принятый французскими парламентариями закон, правда, еще не разрешает применять эвтаназию как таковую, но позволяет по просьбе тяжело больного прекратить лечить его. К принятию столь неожиданного решения законодателей Франции подтолкнул тот факт, что многие безнадежно больные французы, во-первых, пользовались этим, прибегая к услугам медиков из соседних стран, а во-вторых, что некоторые врачи из самой Франции давно уже практиковали эвтаназию, но не открыто. Гуманно это или нет – судить сложно, но, очевидно одно: принимать такое решение должен сам больной, который должен быть в здравом уме. «Согласно положениям нового закона, принять решение о прекращении лечения может сам пациент, а в случае, если он находится в бессознательном состоянии, его судьбу будут решать родственники. Прекращение поддерживающей терапии должно производиться лечащим врачом после получения соответствующего подтверждения пациента и консилиума». Немногим раньше законопроект об эвтаназии был одобрен законодателями штата Калифорния, который стал уже вторым американским штатом, где официально разрешено проводить эвтаназию для неизлечимо больных пациентов. До этого, в 1997-м году, согласно результатам референдума, Закон «О смерти и достоинстве» был принят штатом Орегон. В соответствии с этим законом, пациенту, претендующему на эвтаназию, должно оставаться жить менее полугода. Пациент при этом должен предоставить как минимум одно письменное и два устных требования. В свою очередь, двое врачей должны подтвердить диагноз пациента и признать его вменяемым, умственно и психически дееспособным к принятию решения о смерти. Только при соблюдении всех этих условий пациент получает смертельную дозу препаратов, однако принять он их должен самостоятельно. Больной должен дважды, с интервалом через две недели, устно попросить медиков об эвтаназии, а затем повторить свою просьбу в письменной форме. В отличие от прогрессивной части медиков, которые считают, что такая «скорая помощь» тяжело и безнадежно больным не противоречит современным понятиям этики, так как она только прекращает мучения и страдания больного, их консервативно настроенные коллеги выступают против применения эвтаназии. Они считают, что это пренебрежение одним из важнейших принципов медицины, который существовал многие тысячелетия и был заложен в клятве Гиппократа как основополагающий: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Несмотря на решения законодателей некоторых стран, в 2005-м году Парламентская ассамблея Совета Европы (ПАСЕ) выступила против легализации эвтаназии. В принятой резолюции ПАСЕ осуждает намеренное прекращение жизни неизлечимо больного человека, по чьему бы то ни было желанию. Европейские парламентарии также выразили обеспокоенность, что в лечебных учреждениях некоторых стран практикуется эвтаназия в обход официального запрета на ее применение. Ассамблея высказалась за более широкое применение поддерживающего симптоматического лечения для облегчения страданий пациентов, а также предложила разрабатывать методики и приспособления по уходу за неизлечимо больными и задействовать специально обученный персонал. Как видим, в Европе все же неоднозначное отношение к эвтаназии, как самих медиков, так и европейских парламентариев. Но, тем не менее, подобные законопроекты подготовлены к рассмотрению законодателями Израиля, Японии и Австралии. Легализация же эвтаназии в бывших странах Советского Союза неоднократно обсуждалась медиками, но пока дальше слов дело не продвинулось. Например, в Украине решение медиков было зафиксировано в пока еще не принятом «Этическом кодексе украинского врача». Так, в статье 23 этого кодекса говорится: «...Участие медицинского работника в эвтаназии недопустимо». Причины такого решения самые банальные, и не только с этической и моральной стороны, но и по причине того, что существуют опасения возможного злоупотребления этой процедурой. Например, под «добровольную смерть» можно списывать высокий процент смертности в медицинских учреждениях. К тому же таким способом можно избавляться от неугодных лиц, что может привести к криминалу в этом и так непростом вопросе. Но есть медики, которые убеждены, что разрешить добровольный уход из жизни тяжелобольным людям было бы гуманно, и даже приводят в подтверждение слова из клятвы Гиппократа, где говорится: не навреди пациенту. По их убеждению, каждый человек вправе сам распоряжаться своей жизнью при условии, что он находится в ясном сознании, когда принимает такое решение, и это зафиксировано психиатром. Поэтому, по их мнению, если безнадежно больной человек желает добровольно уйти из жизни, чтобы прекратить свои страдания и страдания близких, то обязанность врача – помочь такому пациенту. Но, так как безнадежно больные люди пока не могут распоряжаться своей жизнью, а у врачей нет законного права прекратить невыносимые страдания больного, то часто остается лишь одно – бессмысленная борьба за жизнь, вопреки желанию самого пациента…