При пересадках тканей и органов от одного человека другому истинного приживления никогда не наступает. Исключение составляет изотрансплантация - генетически идентичных органов и тканей.
Тканевая несовместимость (син. иммунологическая несовместимость) - генетически обусловленное различие в антигенном составе клеток донора и реципиента, приводящее к развитию иммунологического конфликта.
Основными проявлениями тканевой несовместимости являются клеточные и гуморальные реакции организма, направленные против антигенно чужеродных клеток и тканей, приводящие к их повреждению и гибели, а также некоторые патологические процессы, происходящие в организме в ответ на введение чужеродных клеток.
Клетками, распознающими чужеродные антигены и осуществляющими тканевую несовместимость, являются лимфоциты.
Реакция тканевой несовместимости может протекать в виде реакции реципиент против трансплантата, приводящей к угнетению функций и последующей гибели пересаженного органа или ткани, и в виде реакции трансплантат против хозяина, особенно выраженной при пересадках органов и тканей, богатых собственными лимфоидными элементами (костного мозга, селезенки).
Реакция трансплантат против хозяина - симптомокомплекс, развивающийся у реципиента с пониженной или ослабленной иммунологической реактивностью в ответ на трансплантацию иммунокомпетентных аллогенных клеток.
Реакция может закончиться с неблагоприятными последствиями для хозяина вплоть до его смерти.
Реакция трансплантационного иммунитета (реакция трансплантат против хозяина - РТПХ), при достаточно хорошей иммунореактивности хозяина, развивается в течение 7-10 суток со стороны организма реципиента и направлена на отторжение трансплантата. В реакции отторжения непосредственную роль играют иммуноциты, в частности Т-киллеры, но в реализации процесса участвуют макрофаги и Т-лимфоциты.
|
|
С 4-5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроциркуляция, развивается отек и начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарными клетками. Т-лимфоциты приобретают цитотоксические свойства, а система В-лимфоцитов синтезирует антитела. В результате этого трансплантат отторгается.
Повторная аллотрансплантация от одного и того же донора вызывает отторжение в 2 раза быстрее, поскольку организм уже сенсибилизирован.
совместимость донора и реципиента (Табл. 3)
Подбор донора осуществляется по двум основным системам антигенов: АВО (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости).
g Совместимость по системе АВО
При трансплантации органов оптимальным является совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВО и системе Rh-фактора.
g Совместимость по системе HLA
Совместимость по антигенам HLA является определяющей при подборе донора.
Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, располагается в VI хромосоме.
Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.
В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-А, 52 аллеля локуса HLA-В и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными и совпадение одновременно во всех трех указанных локусах практически невозможно.
|
|
Вероятность подбора идентичного генотипа составляет не более 1:640000.
Отторжение в раннем послеоперационном периоде связано с несовместимостью по HLA- DR, а в отдаленные сроки – по HLA-А и HLA-В.
При полном совпадении HLA-А и HLA-В вероятность приживления донорской почки в течение 2 лет составляет около 90%, при совпадении наполовину – 65-85%.
g Перекрестное типирование
В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считается результат, когда выявляется цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора.
Если хотя бы в одном случае перекрестного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не производят.
***
подбор донора к реципиенту (Табл. 4)
Все реципиенты – больные, нуждающиеся в пересадке органов, проходят типирование
(определяется состав антигенов системы HLA).
По результатам типирования, гематологических и клинических показателей составляют карты реципиентов, из которых формируют общую базу данных.
В Европе действуют несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат и др.)
При появлении донора, у которого планируется изъятие органов, производится его типирование по системе АВО и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или доставляется в специальном контейнере донорская почка в центр трансплантации, где находится реципиент, и производят операцию.
|
|
Пересадку почки обычно производят при совместимости по системе АВО, совпадение 2-4 антигенов по системе HLA и отрицательном результате перекрестного типирования.
***
понятие об отторжении органа (Табл. 5)
Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, и, у реципиентов после операции может возникнуть реакция отторжения.
Отторжение пересаженного органа – реакция иммунной системы реципиента, направленная на разрушение чужеродного органа.
Отторжение встречается тем реже, чем более совместимы между собой реципиент и донор.
Выявляют:
g сверхострое (на операционном столе);
g раннее острое (в течение недели);
g острое (в течение 3 месяцев);
g хроническое (отсроченное во времени) отторжение.
Клинически отторжение проявляется ухудшением функции пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу получило название «криз отторжения».
Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации проводится иммуносупрессивная терапия.
***
Основы иммунодепрессии
Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводится фармакологическая иммунодепрессия. При неосложненном течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам.
При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно возрастают, изменяется их комбинация.
Следует помнить, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Должны тщательно соблюдаться меры асептики.
препараты, используемые для иммунодепрессии (Табл. 6)
Циклоспорин (циклоспорин-А, сандиммун). В настоящее время является основным иммунодепрессантом в трансплантологии. Представляет собой циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов и блокирует g-интерферон.
Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.
Азатиоприн в печени превращается в 6-меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяется в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.
Преднизолон оказывает мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используется, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяется при кризах отторжения.
Ортоклон содержит антитела к СД3+ лимфоцитам. Применяется для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.
Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки оказывают иммунодепрессивное действие за счет угнетения Т-лимфоцитов.