Немедикаментозное лечение.

Год актуализации информации

 2016.

Профессиональные ассоциации

 Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи.
 • Ассоциация междисциплинарной медицины.
 • Общество специалистов доказательной медицины.
 • Российское научное медицинское общество терапевтов.

2. Схема 3-ей ступени обезболивания

Список сокращений

Термины и определения

 Адъювантные анальгетики. Препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако они помогают в некоторых ситуациях уменьшать боль.
 Боль. Неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения.
 Боль при окончании действия препарата. Боль, возникающая в конце интервала между введениями препарата, когда уровень анальгетика в крови падает ниже минимальной обезболивающей концентрации.
 Интенсивность боли. Термин, равноценный термину "тяжесть боли" и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.
 Нейропатическая боль. Боль, вызванная структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы. Нейропатическая боль может персистировать даже без продолжающейся стимуляции.
 Острая боль. Это сенсорная реакция с последующим включениемэмоционально. В нормальных условиях боль является биологически обусловленным защитным феноменом и исчезает при устранении причин, вызвавших повреждение.
 Персистирующая боль. Термин, используемый для обозначения длительной, постоянной боли, связанной с соматическим заболеванием, тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и.
 Привыкание (толерантность). Снижение чувствительности к фармакологическому препарату после повторных введений, когда для получения прежнего эффекта требуется повышение дозы.
 Пролонгированные лекарственные формы. Термин, используемый равноценно с такими терминами, как «пролонгированное высвобождение», «медленное высвобождение», «длительное высвобождение», «контролируемое высвобождение».
 Прорывная боль. Временное резкое спонтанное или эпизодически возникающее усиление боли на фоне приема препаратов в пролонгированных лекарственных формах. Обычно проявляется внезапным, очень интенсивным и коротким по времени приступом боли.
 Синдром отмены. Развитие комплекса (синдрома) неприятных симптомов или физиологических изменений, вызванных резким прерыванием или снижением дозы после многократного применения фармакологического препарата. Синдром отмены также может быть вызван применением препарата-антагониста при неверно выбранной комбинации опиоидных анальгетиков.
 Смена опиоидных анальгетиков. Клиническая практика замены одного опиоидного анальгетика на другой в связи с дозолимитирующими побочными эффектами и/или недостаточным обезболивающим действием.
 Спровоцированная боль. Вызвана движением или манипуляцией.
 Тяжесть боли. Термин, равноценный термину "интенсивность боли" и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.
 Хроническая боль. Боль, которая форимируется при длительном болевом воздействии.). В формировании хронической боли доминируют церебральные системы, с вовлечением интегративных неспецифических (моноаминергических) систем ЦНС.
 Эпизодическая боль. Связана с окончанием или недостаточностью действия препарата.

Описание

Определение.

 Боль. Это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения»[ 1].

Этиология и патогенез.

 Хронический болевой синдром является самостоятельным заболеванием. Он не исполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности. Напротив, хроническая боль ведёт к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями фунций ЦНС. Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта [2,3].
 Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена [4, 5].
 Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою специфику. Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям (висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и центральные структуры нервной системы (например, невропатические боли). В процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены: эндотелин, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям. Опухоли выделяют ионы водорода Н+, что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся сходным эффектом. Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию, что приводит к невропатической боли. Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого повреждения С-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг, а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов. Кости теряют прочность, подвержены остеолизу, патологическим переломам и микропереломам, в результате механическая деформация периоста становится основным источником боли [6].
 Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях, и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. [7].
 Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.) [7].
 Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы на периферическом или центральном уровне, или патологического процесса в соматосенсорной системе. Зачастую она сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается, как самостоятельный вид боли, например, после хирургического лечения, или при проведении химиотерапии, а также в результате сдавления нерва опухолью, при вирусном повреждении нерва, при тяжелых формах диабета. [7, 8].
 Нейропатическую боль сложно распознать:
 • пациент описывает свою боль как необычную: жгучую, стреляющую, “как будто бьет током”, или как иные странные ощущения;
 • участок кожи рядом с местом локализации боли может быть либо лишенным чувствительности, либо слишком чувствительным, настолько, что даже легкое прикосновение ткани оказывается болезненным [8, 9].
 Дисфункциональная боль. Боль, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить ее происхождение. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенные боли (соматоформное болевое расстройство) [10].

Эпидемиология.

 Хроническая/персистирующая боль может быть результатом следующих заболеваний:
 • хронические заболевания (сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и);
 • заболевания, опасные для жизни (могут провоцировать одновременно острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД).
 Оценка частоты распространенности боли при различных заболеваниях отражена в рекомендациях ВОЗ [11]:
 • Онкологические заболевания: 35–96%;
 • Сердечно-сосудистые заболевания: 41–77%;
 • Почечная недостаточность: 47–50%;
 • Хронические обструктивные болезни легких: 34–77%;
 • ВИЧ/СПИД: 63–80%;
 • Цирроз печени: 67%;
 • Рассеянный склероз: 43%;
 • Болезнь Паркинсона: 82%;
 • Болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47%;
 • Ревматоидный артрит 89%;
 • Сахарный диабет 64%;
 • Мультирезистентный туберкулез 90%.
 Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при ЗНО. Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом, обусловленным опухолевым процессом.
 В России насчитывается свыше 3 млн. 400тыс. Человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс., и выявляется более 580 тыс. Новых случаев заболевания. На начальных стадиях опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95–100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет более 430 тыс. Пациентов [7].

Кодирование по МКБ 10.

 Боль, не классифицированная в других рубриках (R52).
 R52,1 – постоянная некупирующаяся боль;
 R52,2 – другая постоянная боль.
 Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это является важным моментом при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда выявить причину боли сразу не удается.

Классификация.

 Наиболее часто используемые классификации боли:
 • По патофизиологическому механизму: ноцицептивная – соматическая (поверхностная / глубокая) или висцеральная; нейропатическая – периферическая или центральная.
 • По временному фактору: острая или хроническая, однако такое деление условно и не является необходимым для принятия решения о лечебной стратегии, т. Симптомы и причины двух этих видов могут перекрываться, а патофизиологические факторы могут не зависеть от длительности, допустимо использовать термин «персистирующая».
 • По этиологии: онкологическая или неонкологическая боль (не имеет значимого влияния на тактику терапии при запущенных, неизлечимых и прогрессирующих заболеваниях).
 • По анатомической локализации: например, головная боль, боль в спине, мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая, сосудистая; однако деление по локализации / функции не рассматривает механизм боли и не предлагает стратегии для лечения боли [11].

Диагностика

 Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.
 Адекватную оценку боли могут затруднять различные факторы, связанные с неподготовленностью медицинского персонала и плохо собранным анамнезом боли, который должен включать следующие важные моменты (Приложение Г1. Первичная оценка и систематический мониторинг боли):
 1. Число и локализацию очагов боли;
 2. Длительность предшествующего болевого анамнеза;
 3. Эффективность предшествующей терапии боли;
 4. Применяемые анальгетики;
 5. Влияние боли на физическую активность;
 6. Влияние боли на продолжительность ночного сна;
 7. Влияние боли на возможность приема пищи и прочее.
 • Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома (при движении и в покое) [2, 10, 13].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Боль необходимо регулярно оценивать. Цель оценки боли – понимание, что испытывает пациент, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или при отсутствии контакта с пациентом, лицо, осуществляющее уход. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная), ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная) и продолжительность (острая или хроническая); устанавливают локализацию и определяют эффективность лечения. При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно.
 Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре больного раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть зафиксировано в медицинской документации.
 Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто используемые НОШ или ВАШ, которая не содержит градуировки (1). Больному предлагается отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100% [ 14 ].
 Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, определяется степень интенсивности боли (слабая – от 0 до 40%, умеренная – от 40% до 70%, сильная – от 70% до 100%) [ 14 ].
 Оценка боли у лиц с когнитивными нарушениями основана на схожих принципах оценки боли у детей. Основой являются поведенческие реакции и возможность отвлечь или утешить, причем степень выраженности проявлений оценивается в динамике. Крайне важным является холистический (целостный) подход к купированию целого ряда симптомов, которые могут быть связаны между собой или выражаться в различных формах (например, когда боль проявляется в виде ажитации). В связи с этим, все изменения в поведении пациента следует расценивать как возможное проявление боли при спутанности сознания:
 • Для определения причины дискомфорта (например, боль, ощущение холода) при тяжелой форме когнитивных расстройств необходимо учитывать мнение нескольких лиц, осуществляющих уход за пациентом.
 • Для скрининга и мониторинга состояния пациентов с умеренной и тяжелой формами когнитивных расстройств, следует использовать инструменты оценки боли, дискомфорта, поведения и оценки эффективности вмешательства.
 Дополнительно следует учитывать и оценивать такие компоненты боли как психологические и физические страдания (тягостные симптомы, способные усилить ощущение боли) и психосоциальные расстройства [ 14, 15 ].
 Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности боли.

Лечение

Консервативная терапия.

 Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, несмотря на регулярно проводимые обновления эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков [15]. ВОЗ предложила «3-ступенчатую лестницу обезболивания»(Рисунок 2) [ 16 ], важнейшим условием использования которой, является необходимость оценки интенсивности боли, проведенной самим пациентом, а анальгетики разделены на неопиоидные и опиоидные (слабые и сильные), причем в каждой группе определены основные и альтернативные препараты. ВОЗ включила опиоидные анальгетики в 3-х ступенчатую схему терапии неонкологической боли, когда физиотерапия, массажи и терапия другими анальгетическими препаратами (парацетамол, НПВС, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты) не могут обеспечить достаточный контроль над болью и качеством жизни больного. Таким образом, описанные принципы могут быть использованы при оказании паллиативной помощи неонкологическим больным.
 Рисунок 2. «Л естница обезболивания Всемирной организации здравоохранения».
 Исследовательский отдел EAПП в 2012 году провел научную оценку рекомендаций ВОЗ в части использования опиоидов на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации под названием «Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при злокачественных новообразованиях: доказательные рекомендации ЕАПП», где были пересмотрены и уточнены некоторые положения фармакотерапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996г, но основной ее принцип остался прежним: «Дозы анальгетика подбираются, начиная с высоких доз слабых препаратов, переходя к низким дозам более сильных» [ 14, 15 ]. При этом не обязательно последовательно идти от одной ступени к другой: пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных опиоидных анальгетиках. В пределах каждой темы был определен профиль доказательств, для каждого значимого результата, что сформировало основу выработки заключительных рекомендаций. Переход с одной ступени обезболивания на следующую определяется усилением боли, недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию и побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента.
 Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным. Она проводится в соответствии с основными принципами:
 • Рекомендуется. Обезболивающий препарат вводить неинвазивно, следует исключить инъекции [ 14, 16, 0, 18].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. П ероральный путь введения препаратов является предпочтительным, если есть возмождность применения обезболивающих средств «через рот». Лекарственные препараты должны вводиться наиболее эффективным, удобным и, в то же время, наименее болезненным способом. Трансдермальный способ введения препаратов предпочтителен в случае умеренной и сильной боли постоянного и длительного характера при уже подобранной эффективной суточной дозе, так как время начала его эффективного действия отсроченно с момента начала применения. Из парентеральных путей – подкожный и при необходимости быстрой стабилизации боли – внутривенный. Внутримышечный способ не применяется для постоянного обезболивания. Спинальное введение опиоидных анальгетиков (эпидурально и интратекально) используется у некоторых пациентов при наличии интенсивных болей, а также при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами.
 • Рекомендуется обезболивающий препарат вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам»[ 14, 0, 19].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Анальгетики следует назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли, с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента.
 • Рекомендуется применять обезболивающий препарат, увеличивая дозировку «по восходящей»[ 14, 0, 19].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Дозы анальгетиков подбираются от высоких доз слабых препаратов к низким дозам сильных анальгетиков в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» [17] (2) и интенсивностью боли (1). Переход с одной ступени обезболивания на следующую определяется усилением боли, плохим ответом на применяемую обезболивающую терапию и побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента.
 • Рекомендуется. Обезболивающий препарат применять «индивидуально» – с учетом индивидуальных реакций организма конкретного пациента и с учетом особенностей его физического состояния [ 14, 0, 19].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Эффективное обезболивание достигается путем подбора анальгетика и его адекватной дозы (титрование дозы препарата), обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы. Не существует единой дозы и комбинации лекарственных препаратов универсальных для всех. Кроме того, когда-то эффективная доза и/или препарат(ы) у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны из-за прогрессирования основного заболевания, нарушения всасывания, развития толерантности (при использовании опиоидных анальгетиков), что является основанием для очередного подбора схемы обезболивания с учетом согласия пациента.
 • Рекомендуется обезболивающий препарат применять «с вниманием к деталям»[ 14, 0, 19].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Необходимо регулярно производить оценку эффективности терапии, проводить терапию, возникающих побочных эффектов. Рекомендуется вести ежедневный индивидуальный дневник (Приложение Г2. Дневник оценки боли).
 3,1,1 Общие принципы терапии хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи.
 3,1,1,1 Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия.
 Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 0 до 40% по НОШ, (ВАШ).
 • Рекомендуется на 1-ой ступени фармакотерапии боли использовать неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики [20, 21].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. При выборе препарата следует учитывать гепатотоксичность и нефротоксичность, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также гастротоксичность неселективных НПВС, риски со стороны сердечно. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии боли). При выборе препарата, предпочтение следует отдавать НПВС с коротким периодом полувыведения, имеющим высокую эффективность и наименьшие побочные эффекты, а также высокоселективным НПВС, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ. Применение препаратов первой линии целесообразно сопровождать адъювантной и симптоматической терапией. Блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные препарат, антиконвульсанты и [ 22 ] (Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).
 3,1,1,2 Ступень 2. Слабые опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия.
 Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 40% до 70% по НОШ, (ВАШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.
 Перечень опиоидных анальгетиков для терапии умеренной боли представлен в Таблице 1:
 Таблица 1. Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли при оказании паллиативной медицинской помощи в России (2.
 

 *Препарат зарегистрирован в РФ, но временно не поставляется.
 В качестве адъювантных анальгетиков могут дополнительно применяться препараты 1. Й ступени, кортикостероиды, спазмолитики, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты (Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).
 Дополнительно к препаратам 2-й ступени целесообразно назначить терапию, уменьшающую побочные эффекты применяемых препаратов: блокаторы ионной помпы, бензодиазепины, слабительные, противорвотные, антигистаминные препараты и.
 • Рекомендуется на 2-й ступени фармакотерапии боли использовать слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики [13, 22].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Регулярное использование опиоида 2.
 • Рекомендуется для терапии умеренной боли применять лекарственный препарат пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках 20-120 мг/сут [24, 25, 26].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 4).
 Комментарии. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин является синтетическим опиоидным агонистом, по силе действия сопоставим с тримеперидином. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, применяется в виде подъязычных (защечных) таблеток по 20 мг. Имеет выраженное спазмолитическое, сосудорасширяющее и умеренное противокашлевое действие, не применяется при стоматите, гингивите и других заболеваниях полости рта. В первые дни приема возможна ортостатическая гипотония. Начальная разовая доза 10–20 мг (по ½-1 таб) в последствии может быть повышена до 30–40 мг (Таблица 1).
 • Рекомендуется при умеренно выраженной боли в качестве альтернативы трамадолу и кодеину, применять опиоиды 3–й ступени в низких дозах (морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин) [14, 16].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 3).
 Комментарии. ЕАПП внесла изменения в перечень препаратов 2. С учетом зарегистрированных в России препаратов, можно использовать.
 • морфин в таблетках или в капсулах продленного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды составляет 10 мг 1-2 раза в сутки (максимально до 30мг/сут). При нарушении функций глотания содержимое капсулы морфина можно, растворив в жидкой пище вводить через гастростому или маленькими порциями через рот. Доза препарата 10 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента [ 26, 28, 29 ];
 • оксикодон+налоксон в таблетках продленного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 5мг / 2,5мг 1-2 раза в сутки (максимально до 20 мг/сут). Доза препарата 5 мг / 2,5мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента [ 29 ].
 • фентанил в ТТС. Для терапии умеренной боли рекомендуется использовать в дозе до 12,5 мкг/ Пластырь действует в течении 72 часов и является предпочтительным для пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточностей.
 • Рекомендуется в качестве альтернативы пероральным опиоидам, применять трансдермальную форму фентанила и бупренорфина без предпочтительного применения какого-либо из двух препаратов [15, 31, 32].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. Для пациентов, которым невозможно по объективным причинам назначить пероральные формы пролонгированных опиоидов (за исключением пациентов с выраженной кахексией, потливостью, гипертермией или изменениями кожных покровов), оба препарата являются эффективным неинвазивным средством транспорта опиоидов в системный кровоток, однако в настоящий момент ТТС бупренорфина не поставляется в РФ.
 • Рекомендуется в случае невозможности применения пероральных форм препаратов и использования ТТС назначать парентеральное введение морфина [14, 21, 32].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 3).
 Комментарии. Парентеральное введение морфина при умеренной боли производится дробно по 3. С учетом зарегистрированных в РФ инвазивных форм сильных опиоидных анальгетиков, возможно использование Кодеина+Морфина гидрохлорид+Носкапин+Папаверина гидрохлорид+Тебаин с учетом индивидуальной переносимости компонентов препарата. Следует отметить, что тримепередин в таблетках и растворе для парентерального введения не следует применять в терапии хронической боли.
 3,1,1,3 Ступень 3. Сильные опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия.
 Интенсивность боли оценивается пациентом, как сильная, в пределах от 70% до 100% по НОШ, (ВАШ), а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом препаратов 2-ой ступени и адъювантных анальгетиков.
 Таблица 2. Неинвазивные опиоидные анальгетики для терапии сильной боли при оказании паллиативной медицинской помощи (3.
 

 * Применение препарата планируется с 2017 г.
 **Препарат зарегистрирован в РФ, но временно не поставляется.
 • Рекомендуется на 3-й ступени фармакотерапии боли использовать сильные опиоиды, при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики (Таблица 2) [14, 22].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. К сильным опиоидам зарегистрированым в РФ для терапии хронического болевого синдрома относятся морфин, оксикодон+налоксон, фентанил и бепренорфин (Приложение Г5. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в инъекционных лекарственных формах и Приложение Г6. Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах). Пролонгированными формами сильных опиоидов являются: морфин в капсулах и в таблетках, комбинированный препарат оксикодон+налоксон в таблетках, ТТС фентанила и бупренорфина (Таблица 2). Зарегистрированный в РФ таблетированный препарат бупренорфин+налоксон для сублингвального использования в настоящий момент разрешен к применению лишь для лечения острого болевого синдрома. У пациентов, без нарушения функций глотания и явлений умеренной и выраженной почечной и печеночной недостаточности, а также с учетом тяжести состояния и пожелания или предпочтения пациента терапию сильной боли начинают с таблетированных форм лекарственных перапартов (морфин и оксикодон+налоксон). В случае если по объективным причинам прием таблетированных форм невозможен, включая случаи отказа пациента от приема лекарств через рот, наличия тошноты или рвоты, непареносимости препаратов морфина или оксикодона+налоксон, терапию начинают с ТТС фентанил и бупренорфин. Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии значимых различий между применяемыми для терапии боли сильными опиоидными анальгетиками: морфином и оксикодоном+налоксон, назначаемыми перорально и позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию любого из этих двух препаратов в качестве препарата выбора.
 • Рекомендуется использовать ТТС, как альтернативу пероральным препаратам, при нарушении функции глотания, тошноте и рвоте, почеченой и печеночной недостаточности, отказе пациента от таблетированных форм, в случае наличия у пациента сильной боли постоянного характера, когда произведен подбор адекватной обезболивающей суточной дозы опиоидными препаратами короткого действия [14].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств. 2).
 Комментарии. ТТС являются средством выбора у пациентов, которым по различным причинам невозможно назначить препараты через рот или трансмукозально (защечно или под язык), например, при мукозитах, язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта, дисфагии, а также, если боль носит постоянный характе и эффективная обезболивающая доза. Согласно анализу, проведенных рандомизированных исследований не было выявлено никаких достоверных различий в эффективности между препаратами для трансдермального применения и другими опиоидами, но было отмечено превосходство ТТС в отношении риска развития запора и предпочтений пациентов. Это свидетельствует о том, что в ряде случаев опиоиды в форме ТТС являются удобными и эффективными обезболивающими средствами у пациентов, ранее не получавших опиоиды 3-й ступени [15]. Исключениями являются пациенты с выраженной кахексией, повышенным потоотделением и нарушениями целостности кожных покровов.
 • Рекомендуется с осторожностью применять опиоидные анальгетики у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью [29, 34, 35].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказатель