Обзор желудочно-кишечных кровотечений (Overview of GI Bleeding)

Обзор желудочно-кишечных кровотечений (Overview of GI Bleeding)

Кровотечение может развиваться на любом уровне – от ротовой полости до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника кровотечения и его интенсивности.

Гематемезис – рвота с примесью алой крови, указывающая на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, как правило из пептической язвы, повреждения сосуда или варикозного узла. Рвота содержимым типа «кофейной гущи» характеризуется примесью зернистого темно-коричневого материала. Причиной ее служит кровотечение из верхних отделов ЖКТ небольшой интенсивности или остановившееся, с последующим превращением гемоглобина, имеющего красную окраску, в гематин коричневого цвета под действием соляной кислоты.

Гематохезия – выделение значительного объема крови из прямой кишки, что, как правило, указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, но может развиваться и при интенсивной кровопотере из верхних отделов с быстрым транзитом крови по кишечнику.

Мелена – черный дегтеобразный стул, обычно указывающий на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но причиной может быть также кровотечение из тонкой кишки или правых отделов толстой кишки. Для возникновения мелены должна произойти потеря 100–200 мл крови в верхних отделах, и мелена может сохраняться на протяжении нескольких дней после прекращения кровотечения. Стул черной окраски, в котором не обнаруживается скрытая примесь крови, может наблюдаться при приеме препаратов железа, висмута, некоторых пищевых продуктов, и его следует отличать от мелены.

Хроническая скрытая кровопотеря может происходить из любого отдела ЖКТ, ее обнаруживают при химическом исследовании образца стула. Острое интенсивное кровотечение также может развиваться на любом уровне ЖКТ. При этом может развиваться картина шока. При наличии ишемической болезни сердца вследствие ухудшения коронарного кровотока могут развиваться приступы стенокардии, инфаркт миокарда.

При желудочно-кишечном кровотечении могут нарастать явления порто-системной энцефалопатии или гепаторенального синдрома (вторичной почечной недостаточности на фоне печеночной недостаточности).

Этиология

Кровотечение может происходить из различных источников (Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений выше табличка).

Наиболее высока вероятность кровотечений разной этиологии и более выражена их интенсивность у пациентов с хронической печёночной недостаточностью (например, вследствие злоупотребления алкоголем или хронического гепатита), наследственными нарушениями свертываемости крови или на фоне приема определенных лекарств. Наиболее высока вероятность кровотечения и более выражена его интенсивность у пациентов с хроническими заболеваниями печени (в частности, алкогольной болезнью, хроническим гепатитом), при врожденных нарушениях свертываемости крови и на фоне приема определенных лекарств – антикоагулянтов (гепарина, варфарина), антиагрегантов (аспирина, определенных НПВС, клопидогрела, селективных ингибиторов серотониновых рецепторов), снижающих устойчивость слизистой к повреждающим факторам (в частности, НПВС).

Обследование

Перед началом и во время проведения обследования крайне важно добиться стабилизации состояния пациента с помощью респираторной поддержки, внутривенного введения жидкости или трансфузии компонентов крови.

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить количество и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т. к. даже небольшие объемы крови (5–10 мл) окрашивают воду в унитазе в красный цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство больных способно описать примеси крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

При указаниях на рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом эпизоде рвоты либо после первоначального или нескольких эпизодов рвоты без примесей. Кроме того, специалисту для дифференцировки кровавой рвоты от кровохарканья необходимо задать пациенту конкретные вопросы, поскольку он может не различать эти два состояния.

При ректальном кровотечении следует уточнить у пациента, выделялась ли кровь в чистом виде, была ли перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или присутствовала лишь на поверхности кала или туалетной бумаги. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других вероятных ситуациях контакта с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.

Анализ клинических симптомов должен включать расспрос о наличии дискомфортных ощущений в животе, похудания, проявлений повышенной кровоточивости, результатах предшествующей колоноскопии или эндоскопии и симптомах анемии (таких как общая слабость, утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос о предшествующих кровотечениях из ЖКТ (диагностированных и недиагностированных); установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени; применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития хронической болезни печени (в частности, алкоголя).

Объективное обследование

При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные показатели, признаки шока и гиповолемии (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания), симптомы анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений > 100).

Необходимо оценивать внешние признаки повышенной кровоточивости (петехии, экхимозы), признаки хронических заболеваний печени (сосудистые звездочки, асцит, пальмарная эритема) и портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен брюшной стенки).

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета каловых масс и наличия анальных трещин. Для выявления геморроя проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа кала на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Следующие признаки указывают на наличие гиповолемии или геморрагического шока:

• Синкопальное состояние
• Гипотензия
• бледность;
• Повышенная потливость
• Тахикардия