М. П. Билецкая
В данной работе рассмотрены особенности личности и совладающего поведения детей 8–11 лет с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и их родителей, дана характеристика семейного копинга. Исследовано 270 семей (807 человек): 150 семей детей с патологией ЖКТ (дискинезией желчевыводящих путей, с гастродуоденитами, дискинезией кишечника) и 120 семей детей со здоровым ЖКТ. Выявлены уровень семейной тревоги и типы патологизирующего воспитания, определяющие семейную дисфункцию. Боль в животе – «симптом семейной системы», выполняющий морфостатическую функцию. Автором разработана краткосрочная «ромбовидная» векторная модель семейной психотерапии, способствующая адаптивному функционированию семейной системы в момент обострения заболевания и позволяющая использовать саногенный эффект семьи для выздоровления ребенка. Рассмотрены: цель, задачи, принципы и техники, интегрированные в данной модели, а также основные этапы психотерапии. Приводятся данные, свидетельствующие об эффективности модели.
Ключевые слова: психологические защитные механизмы, совладающее поведение, психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта, дисфункциональные семьи, патологизирующее семейное воспитание, симптом семейной системы, семейная психотерапия.
За последнее десятилетие резко возросла заболеваемость детей гастродуоденитами, дискинезиями желчевыводящих путей и кишечника. Данные заболевания относятся к наиболее частым психосоматическим расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в педиатрической практике. Актуальная в настоящее время био-психосоциальная модель позволяет рассматривать заболевание с учетом всех факторов (биологических, психологических и социальных), играющих важную роль в его патогенезе. Хроническое течение этих заболеваний, частые обострения, выраженный болевой синдром, необходимость соблюдать жесткую диету усугубляют психологическое состояние ребенка, который находится в постоянном напряжении. Неотреагированные стрессовые ситуации, длительное психоэмоциональное напряжение, а также существующий во многих семьях запрет на выражение эмоций увеличивают риск возникновения и развития психосоматических расстройств. Невысказанные эмоции «обращаются внутрь тела», отражаясь на функциях внутренних органов, вызывая стойкий спазм кишечника, дизрегуляцию системы сфинктеров желчевыводящих путей или повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Билецкая, 2006).
В настоящее время исследовано влияние стресса на личность индивида и его семью (Абабков, Перре, 2004; Крюкова, Сапоровская, Куфтяк, 2005; Олифирович, Зинкевич-Куземкина, 2006; Fiedler, 1995; Laux, Schulz, 1996; Schneewind, 1991; Vollrath, 1997). Исследованы дополнительные стрессоры в семье, которые возникают как следствие дисфункционального копинга, который проявляется при невозможности совладания с первичным стрессором (Burr, Klein, 1994; Mikula, Freundenthaler, 1999; Parker, Endler, 1996).
Влияние острого или хронического стресса на семью вызывает состояние внутреннего напряжения и служит источником психосоматических, нервно-психических и поведенческих расстройств, ограничивает возможности личностного роста каждого члена семьи. Особенности реагирования на стресс в значительной степени обусловлены базисными свойствами личности. Личностные особенности при этом являются не только фактором риска заболевания, но могут рассматриваться и с точки зрения значимости их защитных механизмов и адаптивных ресурсов, создающих базу для выздоровления и социальной адаптации (Александровский, 1993; Залевский, Семко, 1990; Коробицина, 1994; Никольская, Грановская, 2001). Вследствие этого многие исследователи к важнейшим видам процессов адаптации и реакции личности на воздействие стрессоров относят психологическую защиту и копинг-поведение (Анцыферова, 1994; Никольская, Грановская, 2001; Holahan, Moos, Schaefer, 1996; Lazarus, 1987, 1993; Plutchik, 1990).
В настоящее время доказано, что решающая роль в формировании личностных копинг-ресурсов и индивидуального стиля совладающего поведения принадлежит семейным факторам (Абабков, Перре, 2004; Сирота, 1994; Kliewer, 1991). Так как семья – основная среда, в которой происходит развитие детского индивидуума, то формирование индивидуальных психологических защит и психологических особенностей личности напрямую зависит от степени детско-родительской привязанности, внутрисемейного климата и усвоения детьми родительского стиля поведения, психологических защит родителей (Эйдемиллер, Добряков, Никольская, 2003; Экман, 1993).
При обострении заболевания ребенка семья может усилить стрессовое воздействие или, наоборот, ослабить его. Н. А. Сирота, В. М. Ялтонский показали, что используемый в семье копинг-стиль, как правило, является моделью развития копинг-навыков ребенка. Успешность процесса обучения способам совладающего поведения принадлежит совместной деятельности со значимыми взрослыми (Сирота, 1994; Сирота, Ялтонский, 1994).
Таким образом, индивидуальный комплекс психологических защит, формирующийся в процессе онтогенеза под влиянием семьи, может способствовать развитию психически здоровой, зрелой личности или, наоборот, использование неадаптивных механизмов защиты и, следовательно, дисфункциональных паттернов реагирования в психотравмирующих ситуациях приводит к возникновению различных заболеваний. Для здоровой личности характерно наличие системы разнообразных психических защит и гибких копинг-стратегий. При несформированности или нарушении защитно-совладающего поведения личности, особенно в период возрастных кризов (наиболее часто – в младшем школьном возрасте), возрастает риск развития психосоматических расстройств (Антропов, Шевченко, 2002; Билецкая, 2006; Кулаков, 2003; Никольская, Грановская, 2001).
Нами проведено исследование, цель которого – изучить особенности совладающего поведения в семьях детей с психосоматическими расстройствами ЖКТ; исследовать особенности семейного функционирования и разработать модель семейной психотерапии.
Всего исследовано 270 семей (807 человек): 50 семей детей с дискинезией желчевыводящих путей, 50 семей детей с гастродуоденитами, 50 семей детей с неврогенной формой дискинезии кишечника и 120 семей детей со здоровым ЖКТ. Возраст обследованных детей 8–11 лет. Были выделены две возрастные подгруппы: 8–9 лет и 10–11 лет. Средний возраст детей составил 9,6 лет, матерей – 34,5 года, отцов – 36 лет. Сходные результаты, полученные при исследовании семей детей с гастроэнтерологической патологией, позволили рассматривать их как семьи детей с психосоматическими расстройствами ЖКТ.
Методы исследования
I Клинико-биографический (семейный анамнез, семейные генограмма и социограмма, интервью, метод включенного наблюдения);
II Психодиагностический, включающий:
1 Опросник копинг-стратегий школьного возраста Н. Реан-Венгер (1990), адаптированный Н. А. Сиротой и В. М. Ялтонским (1994) в модификации И. М. Никольской, Р. М. Грановской (2001).
2 Опросник «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля» (LSI) Р. Плутчик и Х. Келлерман (1979), апробированный в НИПНИ им. В. М. Бехтерева.
3 «Опросник совладающего поведения» Р. Лазарус.
4 Многофакторный личностный вопросник Р. Кеттелла (детский вариант), апробированный Э. М. Александровской, И. Н. Гильяшевой.
5 Шкала явной тревожности у детей (СMAS) А. Кастанеда, Б. Р. Маккандлес, Д. С. Палермо (1959), адаптированная A. М. Прихожан.
6 Гиссенский личностный опросник (1968), апробированный НИПНИ им. В. М. Бехтерева.
7 Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» Э. Г. Эйдемиллера, В. В. Юстицкиса.
8 Опросник «Анализ семейной тревоги» Э. Г. Эйдемиллера, B. В. Юстицкиса.
9 Шкала семейной адаптации и сплоченности (FACES-3) Д. Х. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированная М. Перре.
III Cтатистический: однофакторный дисперсионный анализ, анализ наличия связей с помощью х2 – теста, сравнение средних по ранговому критерию Манна – Уитни, сравнение средних значений по критерию Стъюдента.