Ішкі аурулар кафедрасы
АУРУ ТАРИХЫ
Жусупова Кенжегуль Рамбергеновна
Орындаған: Багибаева М.
Қабылдаған: Туребеков З.Т.
Астана 2018 жыл
АО «Национальный Научный Медицинский Центр»
Отделение терапии №4.
г. Астана, пр. Абылай-хана, 42
| Пациент | ЖУСУПОВА КЕНЖЕГУЛЬ РАМБЕРГЕНОВНА |
| Дата рождения, возраст | 25.01.1975, 42 года |
| Домашний адрес | Кызылорда, Абая д.36 кв.16 |
| Дата поступления | 07-09-2018 12:25 |
| Дата выписки | 13-09-2018 08:25 |
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИЯ: N18.8 - Др. проявл. хронической почечной недостаточность.
ДИАГНОЗ ПРИ ВЫПИСКЕ: N18.8 - Др. проявл. хронической почечной недостаточность.
Диагноз: Хроническая почечная недостаточность в исходе туболоинтерстициального нефрита с выраженным интерстициальным компонентом ХБП3А. Артериальная гипертензия 3,риск4 СНФК 0-1 по NYHA Трансплантация фетальных нефроцитов 09.10.12г, 02.04.13г, 07.10.13г, 22.04.14г, 29.10.14г, 18.03.15г, 11.11.15г, 12.05.2016г. .11.09.17
Жалобы. На периодический головную боль, повышение АД до 180/100мм.рт.ст..
Anamnesis morbi. Болеет в течение 10 лет дебют заболевание с мочевого синдрома с прогрессированием развитием хронической почечной недостаточности. С 2012 года наблюдается в АО ННМЦ с диагнозом ТИН получает клеточную терапию трансплантация фетальных нефроцитов с положительным эффектом в виде отсудствие прогрессирование ХПН. Данная госпитолизация для повторного трансплантации фетальных нефроцитов по парталу.
Anamnesis vitae. Травмы, операции отрицает. Венерологические заболевания, туберкулёз, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейный анамнез не отягощён. Перенесенные заболевания нет. Вредные привычки отрицает. Последняя флюорография ОГК в норме.
Status praesens. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеник. Рост, масса тела 173 см, 87 кг. Температура тела 36,6 гр. Выражение и особенности лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые высыпаний на коже нет. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Органы дыхания ритм дыхания правильный, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания в легких дыхание везикулярное хрипов нет. Органы кровообращения сердечные тоны ясные ретмичные, патологических шумов не выслушивается АД 140/80мм.рт.ст. Органы пищеварения живот мягкий без болезненный печень и селезенка не увеличено стул в норме. Органы мочевыделения симптом покалачивание отриц с обеих сторон, диурез в норме без болезненный. Периферические отёки отсутствуют.
Дополнения к анамнезу. Болеет в течение 10 лет дебют заболевание с мочевого синдрома с прогрессированием развитием хронической почечной недостаточности. С 2012 года наблюдается в АО ННМЦ с диагнозом ТИН получает клеточную терапию трансплантация фетальных нефроцитов с положительным эффектом в виде отсудствие прогрессирование ХПН..
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. Т 36,6 C. Периферические лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные. В лёгких дыхание везикулярное, одинаково проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, ритмичные. ЧСС 72 удара в минут. Пульс 72 уд. в минуту. АД 135/80 мм рт.ст.. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, при пальпации край печени эластичный, ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Периферических отёков нет. Диурез достаточный.
Диагноз. Хроническая почечная недостаточность в исходе туболоинтерстициального нефрита с выраженным интерстициальным компонентом ХБП3А. Артериальная гипертензия 3,риск4 СНФК 0-1 по NYHA Трансплантация фетальных нефроцитов 09.10.12г, 02.04.13г, 07.10.13г, 22.04.14г, 29.10.14г, 18.03.15г, 11.11.15г, 12.05.2016г..
Рекомендовано.
Для снижения темпов прогрессирования фиброза почек и стимуляции резервных способностей организма проведена трансплантация фетальных нефроцитов с 2012 года. Учитывая динамику по лабораторным и инструментальным данным функционального состояния почек в течении 5 летнего периода на фоне трансплантации фетальных нефроцитов наблюдается положительная динамика в виде уменьшение прогрессирования хронической почечной недостаточности: отсутствия признаков уремической интоксикации, контролируемая артериальная гипертензия цифрами 120-130/80мм.рт.ст, отсутствие ренальной анемии, сохранение клубочковой фильтрации -45-44,07 мл /мин пв течение 5 лет. Учитывая ранее положительный ответ трансплантации фетальных нефроцитов с 5-х летней сохранности функции почек на уровне хронической болезни 3А почек для укрепление ранее достигнутой цели трансплантации фетальных нефроцитов.
Перевести пациентку на трансплантацию фетальных нефроцитов с интервалом в год.
- Гипотензивная и нефропротективная терапия: Таб.Леркамен 10мг по 1/2 таб утром 8.00 и 1/2 таб вечером 19:00 или (Короним 10мг/сут). ИАПФ пристариум 5мг 1 таб 1 раз в день утром - Сорбентная терапия: Сорбенты за час до приема лекарственных препаратов и еды (Сироп.дюфалак 20мл х 3 р в день внутрь, ИЛИ таб.Хофитол по 2 таб х 3 р в день внутрь ИЛИ таб.Адсорбикс по 1 таб х2 р в день внутрь. - Таб.ТромбоАсс 100мг по 1 таб вечером внутрь в течение 1-месяца, затем решить вопрос о продолжительности и дозы препараты нефрологом и кардиологом по месту жительства..
С стационаре проведена трансплантация фетальных нефроцитов 06.06.17г. перенесла удовлетворительно, без осложнений. Проведены также гипотензивная, нефропротективная терапии с положительным эффектом.
Результаты лабораторных методов исследования:
Группа крови O (I) первая Rh (+) положительный
ИФА на ВИЧ от 28.08.18 №10094: отрицательный (амбулаторно)
Микрореакция(РВ) от 28.08.18№27847 .: отрицательная (амбулаторно)
ИФА на маркеры вирусного гепатита В, С 28.08.18г.№ 7: отрицательные (амбулаторно)
Кровь ЭДТА:
11.09.2018. МОЧА: Лейкоциты в п.зр. 0-1-1, Количество 200.00, Глюкоза Отрицательно, Белок (кач.) 1.27 г/л (0.00 - 0.18), pH 5.0, Относительная плотность 1.015, Прозрачность полная, Цвет соломенно-желтый, Бактерии +, Эритроциты измененные в п.зр. 4-6-8, Эпителий плоский в п.зр. 2-4-5
СЫВОРОТКА: Альбумин 43.55 г/л (35.00 - 52.00) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Результаты инструментальных методов исследований:
ЭКГ от 08.09.2018г.: Ритм синусовый с ЧСС 70 ударов в минуту. ЭОС в норме.
УЗИ ПОЧЕК
| дата выполнения 08.09.2018 Правая почка: расположение – обычное, экскурсия - живая. Размеры: 9,9х 4,7 см. форма - бобовидная Контуры: четкие, ровные. Капсула: не изменена. Паренхима 1,7 см. Эхоструктура: неоднородная. ЧЛС: не расширена. Правый надпочечник: Левая почка: расположение – обычное, экскурсия - живая. Размеры: 9,8х5,3 см. форма - бобовидная Контуры: неровные. Капсула: не изменена. Паренхима: см.1,7 Эхоструктура: неоднородная. Ч.Л.С. не расширена. Левый надпочечник: не изменен. Заключение Диффузные изменения паренхимы обеих почек. | |
| УЗДГ сосудов почек амб от 05.05.2018 15:22, Описание УЗДГ почечных артерий. Arteria renalis dex: в устье Vmax-112 см/с; V min –40см/с; Ri- 0,64 Arteria renalis dex: ствол Vmax- 117см/с; V min –45см/с; Ri- 0,61 Arteria renalis sin: в устье Vmax- 155см/с; V min – 66см/с; Ri- 0,64; Arteria renalis sin: ствол Vmax- 99см/с; V min – 32см/с; Ri- 0,68; В режиме ЦДК цветовое заполнение внутрипочечных сосудов на всех уровнях в полном объеме. Венозный отток не нарушен., Заключение Гемодинамических нарушений в сосудах почек не выявлено. Результаты |
биопсия почки от 03.10.12г №19536-37 наличие склерозирования, сморщивания клубочков, в 2-х клубочках расширение, расщепление базальной мембраны.
Проведено лечение: Режим 2. Диета №7
1. Р-р пентоксифеллин 5,0+400,0 физ р-р в/в кап№5
2. Сероп Дюфалак 20мл 2 раза в день на ночь №6
3. Таб Каптоприл 25мг 1 nf, п/язык№1
4. Р-р кетатоп 2,0в/м№1
5. Трансплантация фетальных нефроцитов 11.09.18г№1
В динамике: На фоне проведенной терапии отмечается положительная динамика в виде улучшения самочувствия, уменьшения проявлений астенизации.
При выписке объективный статус: Кожные покровы и видимые слизистые высыпаний на коже нет. Дыхание везикулярное, симметрично проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Ритм сердечный сокращений правильный с частотой 70 в минуту, тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, пульс ритмичный, частота 70 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст.. Органы пищеварения живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Органы мочевыделения симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отёки отсутствуют.
РЕКОМЕНДОВАНО:
1. Д- наблюдение нефролога, кардиолога, эндокринолога, терапевта по месту жительства.
2. Своевременная санация очагов инфекции.
3. Диета с умеренным ограничением белка до 0,8г/кг масса тела в сутки, с ограничением поваренной соли до 2,5-3г/сут. Дробное 4-5 разное питание небольшими порциями.
Исключить газированные напитки, соки с содержанием консервантов, алкоголь, продукты, содержащие кофеин.
Ограничить продукты, содержащие большие количество калия: картофель изюм курага орехи бананы цитрусы чернослив сушеные яблоки абрикосы.
Ограничить продукты, содержащие большие количество фосфора: молоко и молочные продукты бобы, соя, фасоль, соевые продукты сухой горох чечевица яйца печень ливер рыба, пиво кола кофе шоколад орехи.
4. СКАД (самоконтроль АД пациентом), ЧСС x 2 раза в день, завести дневник самоконтроля, делать ежедневные записи.
5. Контроль ОАК, БАК (креатинин, мочевина, альбумин, калий), ОАМ, суточная протеинурия 1 раз в 2 недели с оценкой результатов нефрологом по месту жительства, БАК (АЛТ, АСТ, кальций ионизированный, фосфор) 1 раз в 1 месяц, паратиреоидный гормон 1 раз в 3 месяца.
6. Контроль ТТГ, Т4общ. 1 раз в 2 месяца, оценка результатов эндокринологом по месту жительства
7. Нефропротективная, гипотензивная терапия:
ü ИАПФ Таб. Периндоприл 5 мг: 800 – 1 таб, внутрь, под контролем уровня АД, дальнейшая коррекция дозы согласно дневнику самоконтроля АД при хороший переносимости повышение дозы до 10 мг/сут нефрологом/терапевтом по месту жительства.
ü Таб Индап 2,5 мг 1 таб утром длительно внутрь