Национальный научный медицинский центр
Центр внутренней медицины
Отделение терапии №4
ФИО больного: Жусупова Кенжегуль Рамбергеновна
Возраст: 25.01.1975 г
История болезни №:7156
Дата и время операции: 11.09.2018г
Клинический диагноз: Хроническая почечная недостаточность в исходе туболоинтерстициального нефрита с выроженным интерстициальным компонентом ХБП3А. Артериальная гипертензия 3,риск4 СНФК 0-1 по NYHA Трансплантация фетальных нефроцитов 09.10.12г, 02.04.13г, 07.10.13г, 22.04.14г, 29.10.14г, 18.03.15г, 11.11.15г, 12.05.2016г.
Показания к трансплантации Хроническая почечная недостаточность для уменьшения темпов прогрессирования фиброзирования почек, стимуляции резервных возможностей почек.
Аллергии к контрастным препаратам: не отмечает.
Лабораторные данные:
| Группа крови и Rh | Кровь на ВИЧ | Кровь на RW | Маркеры гепатитов | Коагуло- Грамма | ОАК+ тромбоциты |
| О(1) первая Резус положительный | от 28.08.17 №10094 отриц | от 28.08.17№27847 отрицательный | ИФА на вирусы гепатита В, С. от 28.08.17г.№ 7 отрицательный | ПВ -МНО- 11.9-1,08 сек, фибриноген- 4.85 г/л, АЧТВ-37,5 сек, ТВ – 16,1сек. | Hb- 121г/л, Эрит-4,58*1012 Лей- 5.62*109 Тр.-283*109 СОЭ-15 мм/ч |
Критерий эффективности трансплантаций фетальных нефроцитов по годам.
| № | 1-визит | 2- визит | 3-визит | 4-визит | 5-визит | 6- визит | 7визит | 8 визит | 9 визит | 10 визит |
| Даты | 09.10.12г; | 02.04.13г | 07.10.13г | 18.04.14г | 27.10.14г | 17.03.15г | 11.11.15г | 11.05.16г | 07.11.16 | 08.09.16 |
| Показатели | До ТФН | После ТФН | После ТФН | После ТФН | После ТФН | После ТФН | После ТФН | После ТФН | После ТФН | |
| Общ.белок | 65,84 г/л | 62,60г/л | 65,43 г/л | 62,75г/л | 64,36г/л | 65,35г/л | 55.79 | 65.4г/л | 62,20 | |
| Альбумин | 41,65 г/л | 40,13г/л | 39,57 г/л | 39,76 | 40,72г/л | 41.86г/л | 33.64 | 40.08г/л | 39,63 г/л | 39,63 г/л |
| Суточная протеинурия | 2,96 г/сут | 1,41 г/сут | 4,6г/сут | 1,8г/сут | 2,2г/л | - | 2.2 | - | ||
| Креатинин крови | 98,67 | 105.13 | 112,08 | 115,36 | 88,66 | 136,15 | 114,68 | 129,03 | 123,7 | 128,52 |
| СКФ по К.Кокрофту и MDRD | 65мл/мин | 56мл/мин | 77 мл/мин | 78мл/мин | 99мл/мин | 75мл/мин | 80.14мл/мин | 41.97мл/мин | 44.07 | 45.07 |
| Ренальная анемия | Нв 141г/л | Нв 134г/л | Нв 138г/л | Нв 136 | Нв 135 | 146г/л | 126г/л | 134,00 | 121,00 | |
| ХБП | 2-ст | 3а-ст | 2-ст | 2ст | 2ст | 2ст | 3 Б | 3 А | ||
| ХПН | 0ст | 1ст | 0-1ст | 0ст | 0ст | |||||
| Левая почка: Размеры | 11,6*5,8 см, | 10,9*5,8 см | 9,6*5,2 см | 9,7 х 4,8 см | 10,6 х 4,6 см | 10.0х4.6см | 6.0х10.7 | 10.3х5.2 | 10,2х5,3см | 10,2х5,3см |
| Правая почка: Размеры | 10,8*5,2 см, | 10,3*5,5 | 10,7*5,4см | 9,7 х 4,8 см | 10,3 х 5,6 см | 9.8х4.5см | 5.6х10.6 | 10,2х5.1 | 10,5х4,9см | 10,5х4,9см |
Планируемая операция: трансплантация фетальных нефроцитов.
09.09-10.09.18 г выходные дни
ДНЕВНИК
Дата 11.09.2018 12:13.
ОСМОТР. Жалобы Пациентка после трансплантации фетальных нефроцитов в условиях ОАРИТ перенес удовлетварительно без осложнений на момент осмотра жалоб нет.
ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести обусловленное ХПН. Сознание ясное. Гемодинамика устойчивая. АД мм.рт.ст 120/80. Пульс в мин. 74. Тоны сердца ясные. t тела градусов 36,6 C. Кожные покровы: окраска обычная. Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. ЧД дых.в 1 мин 17. Живот мягкий, не вздут, безболезненный стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез адекватный.
Плановая терапия (см\лист назаначений). Может быть выписан на амбулаторное лечение нет. Рекомендации на завтра назначено ОАК,ОАМ лечение по лист.
Дневник
ДНЕВНИК
Дата 12.09.2018 08:43.
ОСМОТР. Жалобы Пациентка после трансплантации фетальных нефроцитов ночь провел удовлетварительно без осложнении, на момент осмотра жалоб нет.
ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести обусловленное ХПН. Сознание ясное. Гемодинамика устойчивая. АД мм.рт.ст 130/85. Пульс в мин. 70. Тоны сердца ясные. t тела градусов 36,8 C. Кожные покровы: окраска обычная. Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. ЧД дых.в 1 мин 17. Живот мягкий, безболезненный стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез адекватный.
Плановая терапия (см\лист назаначений). Может быть выписан на амбулаторное лечение нет. Рекомендации на фоне лечение отмечается улучшение общ состояние в виде купироване астенизации стабилизации АД 120/80-130/80 завтра планируется выписка пациентка проинформирована согласна, анализы работе.
ДНЕВНИК
Дата 13.09.2018 10:33. День выписки
ОСМОТР. Жалобы жалоб нет.
ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гемодинамика устойчивая. АД мм.рт.ст 125/80. Пульс в мин. ритмичный. Тоны сердца ясные. t тела градусов 36,6C. Кожные покровы: окраска обычная, покровы и видимые слизистые высыпаний на коже нет. Дыхание везикулярное, симметрично проводится во все отделы,. Хрипы отсутствуют. ЧД дых.в 1 мин 17. Живот живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Диурез адекватный.
Плановая терапия (см\лист назаначений). Может быть выписан на амбулаторное лечение да. Рекомендации На фоне проведенной терапии отмечается положительная динамика в виде улучшения самочувствия, уменьшения проявлений астенизации РЕКОМЕНДОВАНО: 1. Д- наблюдение нефролога, кардиолога, эндокринолога, терапевта по месту жительства. 2. Своевременная санация очагов инфекции. 3. Диета с умеренным ограничением белка до 0,8г/кг масса тела в сутки, с ограничением поваренной соли до 2,5-3г/сут. Дробное 4-5 разное питание небольшими порциями. Исключить газированные напитки, соки с содержанием консервантов, алкоголь, продукты, содержащие кофеин. Ограничить продукты, содержащие большие количество калия: картофель изюм курага орехи бананы цитрусы чернослив сушеные яблоки абрикосы. Ограничить продукты, содержащие большие количество фосфора: молоко и молочные продукты бобы, соя, фасоль, соевые продукты сухой горох чечевица яйца печень ливер рыба, пиво кола кофе шоколад орехи. 4. СКАД (самоконтроль АД пациентом), ЧСС x 2 раза в день, завести дневник самоконтроля, делать ежедневные записи. 5. Контроль ОАК, БАК (креатинин, мочевина, альбумин, калий), ОАМ, суточная протеинурия 1 раз в 2 недели с оценкой результатов нефрологом по месту жительства, БАК (АЛТ, АСТ, кальций ионизированный, фосфор) 1 раз в 1 месяц, паратиреоидный гормон 1 раз в 3 месяца. 6. Контроль ТТГ, Т4общ. 1 раз в 2 месяца, оценка результатов эндокринологом по месту жительства 7. Нефропротективная, гипотензивная терапия: ü ИАПФ Таб. Периндоприл 5мг: 800 – 1 таб, внутрь, под контролем уровня АД, дальнейшая коррекция дозы согласно дневнику самоконтроля АД при хороший переносимости повышение дозы до 10 мг/сут нефрологом/терапевтом по месту жительства. ü Таб Индап 2,5 мг 1 таб утром длительно внутрь С гипотензивной целью целесообразно назначение препарата из группы БКК (блокаторов кальциевых каналов), подгруппы дигидропиридинов. При тенденции к гипотонии не отменять препарат, решить вопрос о снижении дозы. Возможны аллергические реакции, при их развитии отменить препарат, обратиться к уч.терапевту по месту жительства. 8. Сорбенты за час до приема лекарственных препаратов и еды (Сироп.дюфалак 20мл х 3 р в день внутрь, ИЛИ таб.Хофитол по 2 таб х 3 р в день внутрь ИЛИ таб.Адсорбикс по 1 таб х2 р в день внутрь. 9. Таб.ТромбоАсс 100мг по 1 таб вечером внутрь в течение 1-месяца, затем решить вопрос о продолжительности и дозы препараты нефрологом и кардиологом по месту жительства. 10. При следующей госпитализации иметь на руках результаты кровь на RW, кровь на ВИЧ, ИФА на маркеры вирусных гепатитов с номером и датой не более 3-х месяцев давности! (обьязательно оригинал), результаты ФГДС (не менее 6 мес.давности, оригинал), флюорография, консультация гинеколога, маммолога. 11. Повторная госпитализация в ННМЦ через 12 месяцев с целью трансплантации фетальных нефроцитов, предварительная дата госпитализации 24.07.2018г. через «портал»..