Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС неизвестной давности. СКАГ от 10.11.17г: Стеноз с/З ствола ЛКА 80%.Стеноз с/з ПНА 80%, С\п стентирования с/з ОА. Стентирование стентом 3.0*33 с/з ПНА, стентирование ствола стентом 4,0*23 ЛКА.
Фон: ГБ 3стадии, АГ III cтепени, риск ССО4.
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность II А ФК II (NYHA)
Сопутствующий: Хронический бронхит, вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Ожирение II степени.
Диагноз поставлен на основании:
· жалоб: на давящие боли в области сердца
· Анамнестических данных: Боли в области сердца ранее беспокоили периодически. Ухудшение отмечает последние 3-4 дня в виде давящих болей за грудиной и в области сердца при привычной физической нагрузке, длящиеся 10-15минут, которые купировались нитроспреем.
× ПИКС неизвестной давности. Последнее стационарное лечение в декабре 2016г в НЦМ РБ№1, была проведена СКАГ. После выписки чувствовала себя удовлетворительно, привычную Физическую нагрузку переносила удовлетворительно.
× Гипертоническая болезнь длительно, АД рабочее 140/90мм рт ст, максимально до 260/200мм.рт.ст купирует Капотеном. Постоянно принимает Вальсакор 80 мг 2рвд, Амлодипин 10мг, Сотагексал, Аторис, Кардиомагнил
× 10.11.17г была проведена СКАГ: Стеноз с/З ствола ЛКА 80%.Стеноз с/з ПНА 80%, С\п стентирования с/з ОА. Стентирование стентом 3.0*33 с/з ПНА, стентирование ствола стентом 4,0*23 ЛКА.
· объективных данных: средней степени тяжести состояние. Бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, ЧСС 61 в мин. АД150/100 мм.рт.ст.
· Инструментальных данных:
ЭКГ от 10.11.2017г
Заключение: Ритм синусовый, синусовая аритмия. ЧСС 64уд/мин. Отклонение от электрической оси сердца влево. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Инверсия зубца Т в большинстве отведений- изменение миокарда нижней передней боковой области. Возможно ишемия.
УЗИ сердца и сосудов от 10.11.2017г. Заключение: Исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации сердца, все размеры даны приблизительные. Систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 52%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Митральная регургитация 1 степени. Полости сердца не расширены. Грубых четких зон нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости от 10.11.2017г
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы,почек.Эхопризнаки хронического холецистита. Киста левой почки. МКД.
Рентгеновское исследование ОГК в прямой и боковой проекции от 10.11.2017г. Заключение: Рентген признаки пневмосклероза. Хронический бронхит. Расширение тени сердца. Атеросклероз дуги аорты.
× Гипертоническая болезнь III стадии на основании: наличия комплекса признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний
× - сердце: стенокардия, сердечная недостаточность.
× Со стороны сосудов: Атеросклероз аорты.
× Со стороны почек: повышение уровня креатинина в крови. Низкая СКФ (57 мл/мин).
× Риск ССО4, так как у больного ГБ IIIстадии, АГ III степени, поражение органов мишеней и имеются факторы риска (возраст, ожирение II степени)
× Эхо-КГ
× ХСН II ФК II, так как при физической нагрузке большей интенсивности и при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении возникают приступы стенокардии и одышка. Пациент старается контролировать или исключить такую физическую активность. Фракция выброса составляет 60%;
Дифференциальный диагноз.
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
1) Инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина не характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют давящий характер продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
Б) Отсутствует значимое повышение МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На ЭКГ нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
2) Стабильной стенокардией напряжения.
А) по данным расспроса известно, что за последние 3-4дня отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей после физической нагрузки.
Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.
3). Миокардит
Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.
План лечения.
Режим постельный
I. Немедикаментозное лечение: - ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок;
-Диетический стол №10 по Певзнеру, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки. Исключение жареного, острого и жирного.