1.Нитроглицерин -с антиангинальной целью.
Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N. 40
D. S. По 1 таблетке под язык во время приступа
После купирования переход на пероральные нитраты – Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день
2.Амлодипин- с гипотензивной целью
Rp.: Tab. Amlodipini 0,005
D.t.d.N. 30
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки.
3.Периндоприл - Ингибитор АПФ,с органопротективной целью
Rp.: Tab. Perindoprili 0,004.
D.t.d.N. 40
S.Принимать внутрь ½ таблетки 1 раз в сутки утром перед приемом пищи
4.Клопидогрел –с антиагрегантной целью
Rp.: Clopidogreli 0,075.
D.t.d.N.10 in tab.obd.
S:вечером по 1 таблетке.
5.Аторвастатин – с гиполипидемической целью
Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04
D.t.d.N. 50
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз вечером.
С учетом тяжести состояния и сопутствующей патологии назначить более 5 препаратов:
6.Фамотидин-с гастропротективной целью
Rp: Famotidini 0,02
D. t. d. N. 30 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день до еды
Дневник курации - 13.11.17:
Жалобы На момент осмотра активных жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела З6,6 С. Кожные покровы чистые влажные, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Аускультация легких: в легких дыхание везикулярное, без хрипов, проводится по всем легочным полям. ЧДД=18 в мин. ЧСС = 61уд. в минуту. АД: 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный.
Status localis: В области пункции лучевой артерии справа гематома, отека нет. Артериальная пульсация сохранена.
Лечение продолжить по листу назначений
Куратор:____________
Дневник курации – 15.11.17
Жалобы: активных не предъявляет
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ночью спала хорошо.Температура тела З6,7 С. Кожные покровы чистые влажные. Отмечается цианоз лица. Видимые слизистые оболочки, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Аускультация легких: в легких дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям. ЧД=17 в мин. ЧСС = 65 уд. в минуту. Пульс 65. АД: 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный.
Status localis: В области пункции лучевой артерии справа гематома, отека нет. Артериальная пульсация сохранена.
Лечение продолжить по листу назначений.
Куратор____________
Дневник курации – 17.10.17
Жалобы: активных не предъявляет
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела З6,7 С. Кожные покровы чистые влажные. Видимые слизистые оболочки, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Аускультация легких: в легких дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям. ЧД=16 в мин. ЧСС = 88 уд. в минуту. АД: 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный.
Status localis: В области пункции лучевой артерии справа гематома, отека нет. Артериальная пульсация сохранена.
В динамике самочувствие пациента улучшилось. Лечение продолжить по листу назначений.
Куратор_____________
ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 Центр экстренной медицинской помощи».
Выписной эпикриз 20.11.2017г
Пациент: Новицкая Надежда Алексеевна
Возраст:69
Находилась на стационарном лечении в отделении неотложной кардиологии РБ№2 с 10.11.2017г-20.10.2017г
Жалобы при поступлении: давящие боли за грудиной и в области сердца при привычной физической нагрузке, длящиеся 10-15минут
Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС неизвестной давности. СКАГ от 10.11.17г: Стеноз с/З ствола ЛКА 80%.Стеноз с/з ПНА 80%, С\п стентирования с/з ОА. Стентирование стентом 3.0*33 с/з ПНА, стентирование ствола стентом 4,0*23 ЛКА.
Фон: ГБ 3стадии, АГ III cтепени, риск ССО4.
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность II А ФК II (NYHA)
Сопутствующий: Хронический бронхит, вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Ожирение II степени.
В стационаре были проведены следующие обследования:
Общий анализ крови от 10.11.2017г
Лейкоциты7,3*10 9/л; Эритроциты4,67*10 12л; Гемоглобин147г/л; Hсt 40,9 %; Лимфоциты19%; П/я 2%; С/я71%; Моноциты9 %; Тромбоциты231*109/л; Эозинофилы2 %; СОЭ6мм/ч
Биохимический анализ крови от 10.11.2017г. АсАТ 9Ед/л; АлАТ 19Ед/л; Белок общий70,32 г/л; Альбумины 40,44 г/дл; Билирубин общий9,24 мкмоль/л; Глюкоза3,8 мкмоль/л; Креатинин 104,19 ммоль/л ↑; Мочевина 10,3↑ ммоль/л; Калий 3,5 ммоль/л
; Натрий 137%
RW отрицательно от 10.11.2017г.
Кал на я/г отрицательно от 10.11.2017г.
Коагулограмма от 10.11.2017г: ПТИ 107↑; АПТВ 23 сек↓; Фибриноген 3,4; МНО 0,9
Кардиоферменты от 10.11.2017г: тропонин I=0,001нг/мл; СК-МВ=отрицательный нг/мл
ЭКГ от 10.11.2017г
Заключение: Ритм синусовый, синусовая аритмия. ЧСС 64уд/мин. Отклонение от электрической оси сердца влево. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Инверсия зубца Т в большинстве отведений- изменение миокарда нижней передней боковой области. Возможно ишемия.
УЗИ сердца и сосудов от 10.11.2017г. Заключение: Исследование затруднено из-за неоптимальной визуализации сердца, все размеры даны приблизительные. Систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 52%. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Митральная регургитация 1 степени. Полости сердца не расширены. Грубых четких зон нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости от 10.11.2017г
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы,почек.Эхопризнаки хронического холецистита. Киста левой почки. МКД.
Рентгеновское исследование ОГК в прямой и боковой проекции от 10.11.2017г. Заключение: Рентген признаки пневмосклероза. Хронический бронхит. Расширение тени сердца. Атеросклероз дуги аорты.
Было назначено лечение: Режим постельный
Диетический стол №10 по Певзнеру
Медикаментозное лечение:
1.Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день
2.Амлодипин- 0,005с внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки.
3.Периндоприл- 0,004. внутрь ½ таблетки 1 раз в сутки утром перед приемом пищи
4.Клопидогрел –0,075 вечером по 1 таблетке.
5.Аторвастатин – 0,04 внутрь по 1 таблетке 1 раз вечером.
С учетом тяжести состояния и сопутствующей патологии назначено более 5 препаратов:
6.Фамотидин-0,02 По 1 таблетке 2 раза в день до еды
Динамика положительная. После проведенной терапии самочувствие и состояние больного улучшилось. Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 140/90 мм.рт.ст.
Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию:
1.Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день
2.Амлодипин- 0,005с внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки.
3.Периндоприл- 0,004. внутрь ½ таблетки 1 раз в сутки утром перед приемом пищи
4.Клопидогрел –0,075 вечером по 1 таблетке.
Рекомендации:
- Наблюдение и лечение по месту жительства у кардиолога и терапевта.
-Ограничение физической психоэмоциональной нагрузки
-употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки
-употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;
-Регулярный контроль АД
-Регулярный контроль клинических анализов,ЭХОКГ,ЭКГ 1 раз в год