Первичный осмотр больного. Система органов дыхания.

Первичный осмотр больного

Жалобы больного на момент осмотра: давящие боли в области сердца

Температура тела: 36,6

Anamnesis morbi.

ПИКС неизвестной давности. Последнее стационарное лечение в декабре 2016г в кардиологическом отделении НЦМ РБ№1, была проведена СКАГ. После выписки чувствовала себя удовлетворительно, привычную Физическую нагрузку переносила удовлетворительно.Боли в области сердца ранее беспокоили периодически.

Настоящее ухудшение отмечает 3-4 дня: стали беспокоить давящие боли за грудиной и в области сердца при привычной физической нагрузке, длящиеся 10-15минут, которые купировались нитроспреем. 10.11.2017г Боли стали интенсивнее и продолжительнее, вызвала СМП, после оказания медицинской помощи была доставлена в приемный покой РСЦ. После госпитализировали в ОАРИТ №2. 10.11.17г была проведена СКАГ: Стеноз с/З ствола ЛКА 80%.Стеноз с/з ПНА 80%, С\п стентирования с/з ОА. Стентирование стентом 3.0*33 с/з ПНА, стентирование ствола стентом 4,0*23 ЛКА.Послеоперационный период протекал без осложнений. По стабилизации состояния перевели в общую палату

Anamnesis vitae.

Родилась в г.Якутске 1948г старшим ребенком в семье. В развитии от сверстников не отставала. В детстве материально-бытовые условия были хорошими. Школу окончила в 18 лет. Окончила Магаданский педагогический институт по специальности: Учитель начальных классов. После работала в городской школе № 31 по специальности.

Семейно-половой анамнез: Состоит в браке с 1968г. Менструации установились с 12 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет. Беременностей-1,роды 1.

Питание: Питание регулярное.

Хронические и перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь длительно, АД рабочее 140/90мм рт ст, максимально до 260/200мм.рт.ст купирует Капотеном. Постоянно принимает Вальсакор 80 мг 2рвд, Амлодипин 10мг, Сотагексал, Аторис, Кардиомагнил. Хронический гастрит. Хроничский бронхит.

Туберкулез, гепатит и другие инфекционные болезни отрицает.

Вредные привычки: курение и употребление алкоголя отрицает.

Крупные травмы:отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность:отягощена по ССЗ, отец умер от гипертонического криза в возрасте 51лет.

Status praesens.

Общее состояние: Средней степени тяжести, обусловлено основным заболеванием.

Положение: активное в пределах постели

Сознание: ясное

Температура тела 36,6°С.

Рост:158см Вес:80кг. Обхват груди – 124 см. Окружность живота 131см, окружность бедер 118см.

Индекс Кетле: I=m/h2

m- Масса тела в кг

h- Рост в метрах

I- индекс массы тела

I = 80:2,49= 32кг/м2

Индекс массы тела 32

Заключение: Ожирение II степени.

Индекс Пинье: ИП=L-(P+T)

L- Длина тела в см.

Р- масса тела в кг.

Т- окружность грудной кл, в см.

ИП =158-(80+124) = -46

Заключение: Гиперстенический тип телосложения

Телосложение гиперстеническое: поперечные размеры тела преобладают над продольными, мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая, надчревный угол тупой, больше 90°, развернутый. Межреберные промежутки узкие, ребра широкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Кожные покровы: бледные, чистые, умеренной влажности. Отмечается цианоз лица, эластичность кожи соответствует возрасту, тургор кожи несколько снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Волосяной покров развит по женскому типу, равномерный. Ногтевые пластинки пальцев конечностей бледно-розового цвета

Развитие подкожной клетчатки: Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, с преобладанием в области туловища. Толщина кожной складки на передней брюшной стенке равна 4 см. Пастозности и отеков нет

Периферические лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, надключичные, затылочные, околоушные, подмышечные не увеличены, безболезненные.

Костно-мышечная система: Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные при пальпации. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, одинаковое на симметричных участках тела. Тонус сохранен, одинаков на симметричных участках тела. Болезненности и уплотнения при пальпации не отмечается, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.

Система органов дыхания.

Осмотр

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Выделения из носа отсутствуют, носовых кровотечений нет. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено. ЧДД 19 в 1 минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения обычной глубины. Продолжительность фазы вдоха и выдоха одинаковы. Грудная клетка гиперстенической формы. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны. Окружность грудной клетки 124 см, на вдохе 124 см, на выдохе 121 см, дыхательная экскурсия 3 см. Экскурсия грудной клетки равномерная с обеих сторон.

Пальпация: места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание неизмененное, равномерное, одинаковое с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких легочный звук, одинаковый над симметричными участками.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VIII шейного позвонка, спереди верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см. Ширина полей Кренинга с обеих сторон 5 см.

Расположение нижних границ легких

Подвижность нижних краев легких

Аускультация легких: По всем полям везикулярное дыхание хрипов нет

Заключение: Нарушений со стороны дыхательной системы не обнаружено