Проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важно создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.
Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией заболевания следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины.
Антибиотики группы пенициллина (оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин) считаются наименее токсичными и активны в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов.
Цефалоспорины также малотоксичны и эффективны в отношении многих возбудителей воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но малоактивны или неактивны в отношении энтерококков, метициллинорезистентных стафилококков, хламидий, микоплазм, некоторых анаэробов. В настоящее время для лечения острых эндомиометритов, аднекситов, особенно осложненных, используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон).
Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности. Они наиболее эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, менее активны в отношении стафилококков и слабо действуют на анаэробов. Чаще всего используют ципрофлоксацин, офлоксацин.
Из антибиотиков других групп назначают гентамицин, нетилмицин, амикацин (аминогликозиды), линкомицин, клиндамицин (линкозамины), спирамицин, азитромицин, эритромицин (макролиды), доксициклин (тетрациклины).
Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнеры не пройдут полный курс лечения и последующего наблюдения.
При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гемодез, реополиглюкин, реоглюман, глюкозо-новокаиновая смесь, гепарин, фраксипарин, клексан), восстановления кислотно-основного равновесия (5% раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.
Воспалительный процесс обусловливает повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки. В связи с этим с целью гипосенсибилизации организма необходимо использовать антигистаминные средства.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- присутствие на операции «сальпингоовариэктомия»;
- знакомство с техникой забора мазка для определения степени чистоты влагалища;
- присутствие на операции «вскрытие и дренирование абсцесса бартолиновой железы»;
- курация больных с воспалительными заболеваниями гениталий неспецифической этиологии;
- разбор курируемых больных с воспалительными заболеваниями гениталий неспецифической этиологии;
- заполнение историй болезни.
5.4. Итоговый контроль знаний:
Задача №1
Больная 17 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, тошноту, однократную рвоту, понос до трёх раз в сутки, повышение температуры тела до 38,5˚С, озноб, слабость.
Из анамнеза: В браке не состоит. Половая жизнь регулярная, без контрацепции. В течение последнего месяца имела 10 половых партнёров. Последняя menses в срок. Заболела остро на 6-ой день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы.
При осмотре: Занимает вынужденное положение. Лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами. Плачет. АД 110/70 мм.рт.ст., PS 120 в 1 мин, температура тела 38,9˚С. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, особенно справа, где определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
При влагалищном исследовании: Шейка матки с явлениями эндоцервицита, выделения из цервикального канала гнойные, обильные. Тело матки и придатки пальпировать не удаётся из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки. Задний свод влагалища нависает, резко болезненный.
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Лечение?
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Задача №2
К врачу-гинекологу женской консультации обратилась пациентка 62 лет с жалобами на обильные гнойные выделения из половых путей. Болеет в течение 1 месяца, самостоятельно проводила спринцевания влагалища концентрированным раствором перманганата калия – без эффекта. Из анамнеза: постменопауза в течение 12 лет, гинекологические заболевания в анамнезе отрицает, ежегодно проходит профилактический осмотр у гинеколога. Соматические заболевания: ожирение II степени, гипертоническая болезнь II. При осмотре в зеркалах: наружные гениталии атрофичны, слизистая влагалища истончена, гиперемирована, отечная, с ломкими инъецированными сосудами. Стенки влагалища густо покрыты гнойными выделениями. Слизистая влагалищной части шейки матки атрофична с инъецированными сосудами. При влагалищном исследовании: шейка и тело матки меньше нормальных размеров. Матка плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные, безболезненные.
1. Предположительный диагноз?
2. Необходимое обследование для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечение.
5. Какова профилактика данного заболевания?
Задача №3
Пациентка 36 лет доставлена бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение БСМП с жалобами на интенсивные тянущие боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, обильные гнойные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 39 градусов с ознобами, слабость. Из анамнеза: Болеет в течение 10 дней, заболела сразу после очередной менструации, которая пришла в срок. В начале появились тянущие боли в низу живота. Больная самостоятельно принимала анальгин – без эффекта. Затем присоединилась гипертермия и гноевидные выделения из половых путей (периодическое повышение температуры тела больная отмечает в течение 6 дней). В связи с ухудшением состояния больная вызвала скорую помощь. В анамнезе 2 родов, 2 мед. аборта без осложнений. Страдает хроническим аднекситом с редкими обострениями, ЗППП в анамнезе отрицает. Контрацепция – ВМС в течение 9 лет.
При осмотре: состояние больной тяжелое. Больная в сознании, адекватна. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Температура – 38,7 градусов, пульс 100 уд в 1 мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетов. Живот обычной формы, не вздут, симметричный, напряжен и резко болезненный в области гипогастрия. Симптомы раздражения брюшины положительны в области гипогастрия. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без воспалительных явлений, в зеве – усы ВМС. Из цервикального канала стекают обильные гноевидные бели. При влагалищном осмотре: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт, матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Справа от матки определяется опухолевидное образование, без четких контуров, до 7-8 см в диаметре, плотное, неподвижное, резко болезненное. Слева придатки утолщены, подвернуты за матку, резко болезненны. Своды глубокие. Движения за шейку матки болезненны.
1. Предположительный диагноз?
2. План обследования больной.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечебная тактика?
5. Какова профилактика данного заболевания?
Задача №4
К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка 41 года с жалобами на тянущие боли в низу живота, сукровично-гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 38 градусов. Из анамнеза: заболела остро, на 3-й день после произведенной офисной гистероскопии с биопсией эндометрия по поводу подозрения на наличие аденомиоза. В анамнезе 1 срочные роды и 5 медицинских абортов, один из которых осложнился острым эндометритом, острым аднекситом, по поводу чего получала лечение в стационаре.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, из цервикального канала обильные сукровично-гноевидные выделения. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт, тело матки чуть больше нормальных размеров, плотная, болезненная, с четкими контурами. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды без особенностей.
1. Предварительный диагноз?
2. Какова тактика врача женской консультации?
3. План дообследования больной?
4. Лечение?
5. Необходимые реабилитационные мероприятия?
Задача №5
В гинекологический стационар поступила больная 35 лет с жалобами на интенсивные тянущие боли в низу живота с иррадиацией в правую ногу, слабость, гнойно-сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 39 градусов.
Из анамнеза: заболела постепенно, на 4-е сутки после удаления ВМС в женской консультации (удаление с техническими трудностями). Сначала появились тянущие боли в низу живота, больше справа. Больная самостоятельно принимала обезболивающие препараты – с кратковременным эффектом. Затем боли усилились, появилась гипертермия и гнойно-сукровичные бели. У больной в анамнезе 2 родов и 2 мед. аборта без осложнений. Контрацепция – ВМС в течение 5 лет. В анамнезе острое воспаление придатков матки 12 лет назад, лечилась в стационаре.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, из цервикального канала обильные сукровично-гноевидные выделения. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, неподвижная, наружный зев закрыт, тело матки чуть больше нормальных размеров, плотная, болезненная, с четкими контурами. Справа от матки определяется плотный инфильтрат, доходящий до стенок таза, болезненный, без четких контуров. Придатки слева не определяются. Правый боковой свод несколько уплощен, пальпация его болезненна, остальные своды без особенностей.
1. Предварительный диагноз?
2. План дообследования больной?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечение?
5. Составьте план реабилитационных мероприятий после основного курса терапии.