Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Сахарный диабет | Кожные изменения визуально похожие на лейкоплакию вульвы и/или дистрофичекие изменения | Биохимический анализ уровня сахара крови. Консультация эндокринолога. Обязательная прицельная биопсия измененных участков с гистологическим заключением. | Повышение уровня сахара крови, заключение эндокринолога. Отсутствие признаков интраэпителиальной неоплазии при гистолическом исследовании измененных участков. |
| Заболевания печени | Кожные изменения визуально похожие на лейкоплакию вульвы и/или дистрофичекие изменения | Биохимический анализ уровня уровня печеночных ферментов. Анализ крови на гепатиты А, В и С. Обязательная прицельная биопсия измененных участков с гистологическим заключением. | Повышение уровня печеночных ферментов крови, заключение гепатолога. Отсутствие признаков интраэпителиальной неоплазии при гистолическом исследовании измененных участков. |
| Кожные заболевания (лишай, витилиго) | Кожные изменения визуально похожие на лейкоплакию вульвы и/или дистрофичекие изменения | Консультация дерматолога. Обязательная прицельная биопсия измененных участков с гистологическим заключением. | Отсутствие признаков интраэпителиальной неоплазии при гистолическом исследовании измененных участков. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аминолевулиновая кислота (Aminolevulinic acid) |
| Вакцина против вируса папилломы человека (HPV vaccines) |
| Имихимод (Imiquimod) |
| Индол-3-Карбинол (Indole-3-Carbinol) |
| Интерферон альфа (Interferon alfa) |
| Фторурацил (Fluorouracil) |
| Цидофовир (Cidofovir) |
Лечение (амбулатория)
|
|
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
При лейкоплакии вульвы и атрофии (дистрофии) вульвы лечение проводится комплексно и длительно, учитывая возраст и сопутствующие заболевания пациента. Комплексное лечение включает: медикаментозную терапию, диету, помощь психотерапевта, при необходимости - оперативное вмешательство.
NB! При подозрении на онкологическое заболевание, хирургическое иссечение остается методом выбора [1].
NB! Лечение должно быть индивидуализированным, принимая во внимание предпочтения женщины.
NB! Долгосрочное наблюдение после любого лечения имеет важное значение не менее 3-х лет [1].
NB! Длительная консервативная терапия патологии вульвы не предупреждает развитие рака (УД-IIA).
Немедикаментозное лечение:
· молочно-растительная диета;
· устранить раздражающие факторы (синтетическое, шерстяное белье, синтетические прокладки, тампоны, отказ от мыла, спринцевания, горячих ванн, длительных инсоляций);
· лечебная физкультура.
Медикаментозное лечение:
· имиквимод 5% крем – тонким слоем на пораженный участок от одного до трех раз в неделю в ночное время в зависимости от побочных эффектов общим курсом от 8-24 недель (УД - IIB) [1,2,3,4,17] (после регистрации РК);
· цидофовир 1% - 10 г – тонким слоем на пораженный участок 3 раза в неделю не более 24 недель (УД IIC)[1,3,4,5,17] (после регистрации РК);
Комбинированное лечение [1]:
· имихимод 250 мг в течение 8 недель, возрастающего от одного применения в 1-ую неделю до двух - во 2 неделю и три приложения на 3-8 неделю;
· фторуроцил – 5% крем 2 недели на пораженные участки курсом до 6 месяцев (УД - II С) [8] (после регистрации РК);
· альфа интерферон – IFN гель, 106 МЕ в 3,5% каждые 8 часов в течении 8 недельного периода (УД - IIС) [9] (после регистрации РК);
· С последующим вакцинированием белками вируса папилломы человека 0,5 мл (128 мкг/мл) внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю. Уровень IV D [4].
Перечень основных лекарственных средств:
· имиквимод 5% крем;
· цидофовир 1% - 10 г;
· индол-3-карбинол 200/400 мг.
|
|
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· фторуроцил – 5%;
· альфа интерферон – IFN гель, 106 МЕ в 3,5%;
· терапевтическая вакцина белком вируса папилломы человека – 0,5 мл.
| Препарат | Дозировка | Механизм действия | Побочные действия, отмечаемые в ходе исследований | Показания | Уровень достоверности | |
| Имиквимод 5% крем | (250 мг-1 пакетик на одно применение, максимально 72 пакетика на курс лечения): тонким слоем на пораженный участок от одного до трех раз в неделю в ночное время в зависимости от побочных эффектов общим курсом от 8-24 недель. | активирует макрофаги и другие иммунные клетки посредством связывания с рецепторами клеточной поверхности, таких как TLR7, тем самым индуцируя секрецию провоспалительных цитокинов, преимущественно ИФН-, TNF и IL-12. | Боль в области вульвы, зуд, покраснение, припухлость в основном транзиторного характера | ВИН 1-3 | II B. | |
| Цидофовир 1% гель | тонким слоем на пораженный участок 3 раза в неделю не более 24 недель | активный метаболит — цидофовир дифосфат, ингибирует фермент вирусов — ДНК-полимеразы — и тормозит синтез вирусной ДНК, активен против широкого спектра вирусов: герпесвирусов, аденовирусов, вируса папилломы человека, цитомегаловируса и вируса ветрянной оспы | Боль в области вульвы, зуд, покраснение, припухлость | ВИН 1-3 | II C | |
| 5 – фторуроцил – 5% крем | каждые 2 недели на пораженные участки курсом до 6 месяцев | Конкурентно блокирует энзим тимидилатсинтетазы, что ведет к изменению структуры РНК и подавлению деления патологических опухолевых клеток. | Шелушение, воспаление и появление болезненных изъязвлений, сильный зуд, боль, отек вульвы. | ВИН 1-3 | II C | |
| альфа интерферон –IFN гель | каждые 8 часов в течении 8 недель | Оказывает противовирусный, иммуномодулирующий, антипролиферативный и противоопухолевый эффект | Боль в области вульвы, зуд в основном транзиторного характера | ВИН 1-3 | II C | |
| Вакцина Белки вируса папилломы человека. | 0,5 мл (128 мкг / мл) размороженного раствора внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю после 8-недельного курса Имиквимод или без него | Слитый белок, содержащий HPV-16 L2 / E6 / E7 белки, вызывает ответ HPV 16 специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперов и антител может эффективно нейтрализовать не только HPV16, но и HPV типов 6, 11, 18, 31, 45 и 58. | Местные и общие аллергические реакции в редких случаях | ВИН 2-3 | IV D | |
Таблица – 1. Сравнение препаратов:
|
|
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет
Другие виды лечения:
· фотодинамическая терапия с 5-амино-левулиновой кислотой (20% мазь) в качестве фотосенсибилизатора, время экспозиции 6 часов перед сеансом облучения. Световая доза одного сеанса облучения 100–120 Дж/см 2. (УД IV D) [4,11,17].
Показания: VIN I –VIN III
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкопатологию;
· консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов.
Профилактические мероприятия:
Вакцина против вируса папилломы человека (типы 6, 11, 16, 18), рекомбинантная, адсорбированная.
Показания к применению:
· профилактика дисплазии шейки матки (CIN 2/3), рака шейки матки, диспластических поражений вульвы высокой степени (VIN 2/3), и генитальные кондиломы, связанных с ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18 у женщин в возрасте 16-26, у детей и подростков в возрасте 9-15 лет. Дозировка и способ применения: три отдельные дозы 0,5 мл на 0, 2 и 6 месяцев [10].
Мониторинг состояния пациента:
· мониторинг гистологического исследования с патологических участков и контроль ИФА кровь на ВПЧ.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие признаков лейкоплакии вульвы;
· отсутствие симптомов (зуд, жжение, боль, диспареуния);
· улучшение качества жизни и общего состояния;
· исчезновение болевого синдрома;
· отсутствие признаков ВИН в контрольных гистологических исследованиях в течение года.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение: аналогично немедикаментозному лечению на амбулаторном уровне.
Медикаментозное лечение: аналогично немедикаментозному лечению на амбулаторном уровне.
Хирургическое вмешательство:
| Хирургические методы | Уровень достоверности | Показания | Примечания |
| Лазерная коагуляция патологически измененных очагов с использованием лазера на диоксиде углерода [1,12,13] | II C | ИНВ 1-3 | Возможно проведение в амбулаторных условиях с хорошим косметическим и функциональным эффектом |
| Ультразвуковая хирургическая аспирация [1,12,13] | II C | ИНВ 1-3 | Возможно проведение в амбулаторных условиях с хорошим косметическим и функциональным эффектом |
| Хирургическое иссечение тканей [14,15,16,17] | IV C | ИНВ 1-3 | Рекомендуется производить иссечение в пределах здоровой ткани не менее 5 мм [4] |
| Процедура иссечения электрохирургической петлей (LEEP) [1] | - | - | - |
| Реконструктивная хирургия с пересадкой кожи и кожных лоскутов [17,18,19] | IVD | Женщины, подвергшиеся локальной или радикальной вульвэктомии | Для женщин с нарушенной анатомией вульвы, вследствие предыдущих оперативных вмешательств |
| Кожная вульвэктомия, кожная клиторэктомия [4] | VD | ИНВ 2-3 | С целью сохранения анатомии вульвы |
| Криодеструкция [13] | VD | ИНВ 1-3 | - |
| Электрокоагуляция [13] | VD | ИНВ 1-3 | - |
Другие виды лечения:
· лазерная коагуляция патологически измененных очагов;
· фотодинамическая терапия
Имиквимод в сочетании с фотодинамической терапией.
8 недель курс Имиквимод с последующей фотодинамической терапией с АЛК(2 сессии) (УД -V D) [4].
Показания:
· ВИН 2/3.
Имиквимод в сочетании с хирургическим лечением.
Имиквимод 5% (250 мг) местно через месяц после операции два раза в неделю в течение 16 недель. (УД V D) [20].
Показания:
· ВИН 2/3.
Имиквимод в сочетании с терапевтической вакциной.
Имиквимод 5% крема в течение 8 недель, возрастающего от одного применения в 1-ую неделю до двух - во 2 неделю и три приложения на 3-8 неделю. С последующим вакцинированием TA-Cin. Использование 25G 0,5 мл (128 мкг / мл) прозрачного размороженного раствора внутримышечно в дельтовидную мышцу на 10, 14 и 18 неделю. (УД IV D) [4]. VIN 2/3.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие признаков ВИН в контрольных гистологических исследованиях в течение года;
· отсутствие признаков лейкоплакии вульвы;
· отсутствие симптомов (зуд, жжение, боль, диспареуния);
· улучшение качества жизни и общего состояния;
· исчезновение болевого синдрома.
Дальнейшее ведение:
· осмотр через 2-4 недели после операции для оценки рубцов, заживление ран, а также послеоперационных неблагоприятных эффектов;
· каждые 3 месяца в течение 1 года для физикального обследования и цитологического исследования с целью оценки рецидива;
· кольпоскопия и биопсии по усмотрению лечащего врача [12];
· дальнейшее наблюдение в течение 5 лет каждые 6 месяцев.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: ВИН2-3, подтвержденный гистологически, для хирургического лечения.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Разделы