Черепно-мозговая травма изобилует большим количеством и разнообразием клинических признаков, их насчитывают несколько сотен, что не облегчает, а затушёвывает и усложняет диагностику. Для упрощения распознавания черепно-мозговой травмы, сокращения избытка малоценной информации, облегчения восприятия из всех признаков отобраны наиболее характерные и объединены в группы симптомов (синдромы). Выделяют четыре группы клинических симптомов: общемозговые, локальные, менингеальные и стволовые.
ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ
В основе их формирования лежат функциональные (обратимые) изменения в веществе головного мозга. Появляясь вслед за травмой, эти признаки постепенно регрессируют и затем исчезают бесследно. Потеря сознания протекает по стволовому типу и характеризуется тремя формами проявления: оглушение, сопор, кома.
* Оглушение выражается кратковременным нарушением ориентировки с последующей лёгкой сонливостью. На эту форму расстройства сознания следует обращать особое внимание, поскольку пострадавшие остаются на ногах и не расценивают состояние оглушенности как потерю сознания.
* Сопор -- более тяжёлая степень нарушения сознания, но при ней всё же сохраняется реакция на грубые раздражители (боль, громкий крик) в виде координированных защитных движений, открывания глаз.
* Кома -- прострация с полной утратой восприятия окружающего мира.
Углубляясь, характеризуется адинамией, атонией, арефлексией, угнетением витальных функций.
Для количественной оценки нарушения сознания при черепно-мозговой травме используют шкалу комы Глазго. Состояние больного по этой шкале оценивают на момент поступления и повторно через 24 ч по трём параметрам: открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители.
* Спонтанное открывание глаз оценивают в 4 балла, открывание на звук -- 3 балла, на боль -- 2 балла, отсутствие реакции -- 1 балл.
* Развёрнутая спонтанная речь -- 5 баллов, произнесение отдельных фраз -- 4 балла, произнесение отдельных слов в ответ на болевой раздражитель или спонтанно -- 3 балла, невнятное бормотание -- 2 балла, отсутствие речевого ответа на раздражители -- 1 балл.
* Движения, выполняемые по команде, оценивают в 6 баллов, локализацияболи -- 5 баллов, отдёргивание конечности в ответ на боль -- 4 балла, патологические сгибательные движения -- 3 балла, патологические разгибательные движения -- 2 балла, отсутствие спонтанных или в ответ на раздражители реакций оценивают в 1 балл.
Суммарная оценка состояния сознания пострадавшего по шкале комы Глазго варьирует от 3 до 15 баллов. При этом принято, что 3−8 баллов соответствуют тяжёлой черепно-мозговой травме, 9−12 -- среднетяжёлой, а 13−15 баллов -- лёгкой черепно-мозговой травме.
Разработанная НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН качественная оценка состояния сознания при черепно-мозговой травме и шкала комы Глазго хорошо коррелируют между собой.
Потеря памяти (амнезия) может быть трёх видов:
* ретроградная, когда больные не помнят события, непосредственно предшествовавшие травме;
* антероградная -- потеря памяти на события, произошедшие после травмы;
* антероретроградная -- сочетанная форма потери памяти на события до и после травмы.
Головная боль бывает как разлитой, так и локальной. Характер боли бывает распирающий или сжимающий голову.
Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга.
Тошнота и рвота. В зависимости от вида и характера травмы тошнота может быть кратковременной (с одно- или двукратной рвотой) и продолжительной (с часто повторяющейся рвотой, вплоть до неукротимой).
Положительный симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами, не поворачивая головы, за каким-либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько (3−5) колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если самочувствие больного ухудшилось, усилились общемозговые и вегетативные проявления, появилась тахикардия, то симптом считают положительным.
Вегетативные проявления. Черепно-мозговая травма сопровождается слабостью, шумом или звоном в ушах, бледностью или гиперемией кожных покровов, их повышенной влажностью или сухостью, лабильностью пульса и другими вегетативными проявлениями.
ЛОКАЛЬНЫЕ (ОНИ ЖЕ ОЧАГОВЫЕ, МЕСТНЫЕ) СИМПТОМЫ
Причина их появления заключается в органическом поражении какого-либо участка головного мозга и выпадении функций в зоне его иннервации. Определяемые клинически локальные признаки есть не что иное, как парезы, параличи, расстройства чувствительности и нарушение функций органов чувств. Примерами могут служить моторная или сенсорная афазия, анизокория, сглаженностьносогубной складки, девиация языка, монопарезы конечностей, гемипарезы и т. д.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ (ОБОЛОЧЕЧНЫЕ) СИМПТОМЫ
Менингеальные симптомы -- следствие раздражения мозговых оболочек непосредственно травмой (ушибы, разрывы), давлением костных отломков, инородных тел, гематом, (твёрдая мозоговая оболочка имеет барорецепторы), кровью, инфекцией и другими ингредиентами. Типичные выраженные менингеальные симптомы можно выявить уже при внешнем осмотре больного. Он занимает вынужденное положение, лёжа на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (поза «курка»). Другой характерный признак -- светобоязнь. Пострадавший старается отвернуться от источника света или закрывает лицо одеялом. Отмечают повышенную возбудимость, крайней реакцией на грубые раздражители может стать судорожный припадок.
Больные жалуются на интенсивную головную боль, усиливающуюся при движении головой. Локализация боли -- лобная и затылочная области с иррадиацией в шею или глазные яблоки. Нередко беспокоят боли в глазных яблоках. При раздражении мозговых оболочек возникают тошнота и рвота, причём последняя бывает многократной и носит изнуряющий характер.
Патогномоничные менингеальные признаки -- ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзиньски. Характерно повышение температуры тела до 39−40 °С, особенно если присоединяется инфекция.
СТВОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ
Стволовые симптомы по своему генезу ничем не отличаются от локальных, но повреждение касается только ствола мозга и его регулирующих жизненно важные функции структур. Травма ствола мозга может быть первичной либо возникает как следствие дислокации мозга и ущемления ствола в отверстии мозжечкового намёта или же в затылочно-шейной дуральной воронке.
Стволовые симптомы делят на верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный.
Верхнестволовой (мезодиэнцефальный синдром) характеризуется расстройством сознания в виде оглушения или сопора. Нарушения дыхания лёгкие -- тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой. Сердечно-сосудистые расстройства заключаются в учащении сердечных сокращений до 120 в минуту и повышении артериального давления до 200/100 мм рт.ст.
К верхнестволовой симптоматике относят большое количество глазодвигательных расстройств: симптом «плавающего взора», дивергенция в вертикальной и горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т. д. Мышечный тонус высокий, рефлексы оживлены или повышены, проявляются двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабински, Гордона, Оппенхайма). Глотание не нарушено. Температура тела высокая.
Нижнестволовой (бульбарный) синдром характеризуется более тяжёлым состоянием. Сознание отсутствует -- кома. Расстройство дыхания достигает крайней степени, возникают патологические формы дыхания. Пульс слабый и частый. Артериальное давление падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже. Зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая. Глотание резко нарушено. Терморегуляция снижена.
Дислокационный симптом -- быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления мозга.
ИЗМЕНЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Черепно-мозговая травма может протекать с повышенным, нормальным или пониженным давлением спинномозговой жидкости, в зависимости от чего и различают гипер-, нормо- и гипотензионный синдромы. Диагностировать синдром можно на основании клинических проявлений и с применением вспомогательных методов.
Гипертензионный синдром встречают у 65% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Чаще бывает у лиц старшего возраста. Протекает с головной болью распирающего характера, повышенным артериальным давлением, брадикардией. Отмечают положительный симптом «поднятой головы» (подушки) -- больные занимают вынужденное положение с приподнятым головным концом, поскольку возвышенное положение уменьшает головную боль.
Черепно-мозговая травма с гипотензионным синдромом возникает у 25% пострадавших. Понижение ликворного давления чаще наблюдают у молодых людей. Протекает с головной болью сжимающего характера, нормальным или пониженным артериальным давлением, тахикардией.
Выражены вегетативные признаки, чаще проявляющиеся бледностью, потливостью.
Отмечают повышенную утомляемость, вялость, психическую истощаемость. Положительный симптом «опущенной головы» -- придание больному положения Тренделенбурга уменьшает головную боль.
Вспомогательный метод
При люмбальной пункции в лежачем положении больного ликвор вытекает каплями с частотой 60 в минуту, а давление, измеренное манометром, составляет 120−180 мм вод. ст. Эти цифры считают нормой. Увеличение частоты капель и давления спинномозговой жидкости расценивают как гипертензию, уменьшение-- как гипотензию.
Следует оговориться, что люмбальную пункцию выполняют не всем больным, а только по показаниям. В остальных случаях необходимо пользоваться клиническими признаками определения того или иного синдрома.