ДНЕВНИК
Студентки IV курса по производственной практике
Моякунов Денис Александрович
Время прохождения практики с 15 июня 2018 года по 28 июня 2018 года.
Место практики: г. Якутск ГАУ РС(Я) «ЯГКБ» Отделение гастроэнтерологии.
Руководитель: Заведующая отделением: Николаева Капитолина Михайловна.
ПРОГРАММА ПРАКТИКИ
Базовый руководитель: к.м.н., доцент Хорунов Алексей Николаевич
ЦИКЛ ТЕРАПИИ
С 15 июня 2018 года по 28 июня 2018 года.
г. Якутск.
| Даты | Содержание выполненной работы | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 15.06.2018 | Приступил к прохождению практики в отделении хронического гемодиализа в «ЯГКБ», в качестве помощника врача. Заведующий отделения Николаева Копиталина Михаиловна.
Ознакомление:
Отделение оказывает специализированную помощь больным с заболеваниями ЖКТ и органов брюшной полости, проводят лечение заболеваний органов брюшной полости и профилактикей. Рассчитано на 37 коек, состоит из: кабинета заведующего отделения, ординаторской, кабинета старшей м/с, процедурного кабинета, комнаты сестры-хозяйки, комнаты медперсонала, санитарной комнаты, кабинета поста м/с и 8 палат
Курирующий врач: Лабанова Оксана Петровна.
Разбор историй болезни, сбор анализов, подготовка к курации.
Распорядок дня:
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| 18.06.2018 | Курация пациентов. Ф.И.О.:Ибодов Меликшо Бобишоевич, 51 год. Дата рождения: 28.01.1967г. Дата поступления: 29.05.2018 Палата: №3 Диагноз при поступлении: Язвенный колит. Жалобы: на частый стул 4-5 раз со слизью и кровью. Анамнез заболевания: Считает себя больным с декабря 2016г—начало постепенное-слабость, дирея многократная, связывает с приемом лекарств п/п простатита, обратился в частную клинику, был направлен к проктологу, лечился в РБ№2-в марте 2017г стул нормализовался; через месяц вновь обострение-уехал в таджикистан, прилетел обратно в сентябре 2017г. стул нормализовался. Анамнез жизни: Пенсионер. Перенесенные операции: отрицает Наследственность: не отягощена. Семейный анамнез: женат, 3-ое детей. Объективный статус: сознание ясное, положение активное, кожный покров бледный, видимые слизистые бледные, периферические лимфоузлы не пальпируются, не увеличены, зев спокоен, щитовидная железа не увеличены, при пальпации безболезненны. Органы дыхания грудная клетка правильной формы, дыхание проводится по всем полям, резко ослабленное в нижне-боковых отделах, больше справа, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Органы кровообращения область сердца не изменена. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 67 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в подвздошной области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Поясничная область не изменена. Симптомов поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Стул: неоформленный жидкий 4-5 раз в день. Лабораторные данные: 05.06.2018: Общий анализ крови: RBC 3.30; WBC 7.80; HGB 92 г/л; HCT 27.70%; PLT 472.00; Ne абс 4.50; LYMF абс 1.80; MON абс 0.80; Eo абс 0.70; Ва абс 0.10; Ne отн 57.50%; LYMF отн 22.70%; MON отн 9.80%; Eo отн 9.20%; Ва отн 0.80%; Анизоцитоз смешанный, умеренный. Пойкилоцитоз умеренно выраженный. СОЭ 35 мм/ч. 27.06.2018: Общий анализ крови: RBC 4.24; WBC 6.20; HGB 117 г/л; HCT 36.10%; PLT 362.00; Ne абс 1.90; LYMF абс 2.60; MON абс 0.70; Eo абс 1.00; Ва абс 0.10; Ne отн 29.90%; LYMF отн 41.10%; MON отн 11.90%; Eo отн 16.00%; Ва отн 1.10%; СОЭ 33 мм/ч. 05.06.2018: Биохимический анализ крови: Альбумин 35.10 г/л; общий белок 57.60 г/л; креатинин 283; мочевина 18.10; глюкоза 6.50; билирубин общий 5.10; билирубин прямой 3.70; АЛТ 20.70 ед/л; АСТ 21.90 ед/л. 27.06.2018: Биохимический анализ крови: Альбумин 34.80 г/л; общий белок 67.30 г/л; ГГТ 64.10 ед; >! креатинин 323.45; >! мочевина 19.90; > мочевая кис-та 435/30; глюкоза 5.20; билирубин общий 7.50; билирубин прямой 0.80; >фосфор 1.51; >!общий холестерин 8.28; 05.06.2018: Гормональное исследование: >! Паратгормон 202.40 05.06.2018: Общий анализ мочи: Кол-во 70.0; отн. пл. 1003; цвет соломенно-желтый; прозрачность – прозрачная; реакция – кислая; белок 1,55 г/л. Эр. Неизм в п/зр 3-4. 26.06.2018: Общий анализ мочи: Кол-во 70.0; отн. пл. 1005; цвет соломенно-желтый; прозрачность – прозрачная; реакция – кислая; белок 1,23 г/л. Эр. Неизм в п/зр единичные, слизь 1(+). 30.05.2018 Кал на скрытую кровь: положителен. Диагноз: Основное заболевание: Язвенный колит, левосторонняя локализация, средней степени тяжести. Осложнение: Анемия при других хронических болезнях. Сопутствующие:Хронический геморрой. Лечение: Стол ЩД режим стац. Ципрофлоксацин 500 мг, метронидазол 500 мг 3 рвд, Электролиты 400 в/в кап, преднизолон 20 мг/сут Ф.И.О.: Дворников Александр Викторович 25 лет. Дата рождения: 18.02.1993 Дата поступления: 15.06.2018 Палата: №3 Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь ДПК. Жалобы: активно нет. Анамнез заболевания: анамнез собран со слов отца. Болеет 3-й день, после злоупотребления алкогольными напитками 12.06.2018. Ранее панкреатитом не страдал. 13.06.2018 на СМП был увезен в РБ№2 ЦЭМП, оттуда перенаправлен в ЯГКБ. Анамнез жизни: неженат Наследственность: не отягощен Аллергологический анамнез: Цефтриаксон – дерматит, никотиновая к-та – тошнота, рвота. Объективный статус: Состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожа бледная, периферических отеков нет, кожа левой ноги пигментирована, сухая. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, АД 135/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в мин. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Моча светлая, прозрачная, диурез до 1-2 л/сут. Стул без особенностей. Лабораторные исследования: 16.06.2018: Общий анализ крови - Гемоглобин (HGB): 120.00; Гематокрит (HCT): 26.70; Эритроциты (RBC): 2.85; Тромбоциты (PLT): 243.00; WBC: 7.60; MON: 10.30; LYMF: 26.50; Нейтрофилы (Ne): 52.00; Ba: 0.90; Eo abs: 0.80; Eo: 10.30. СОЭ 16.06.2018: Общий анализ мочи: Количество - 30.0; Относительная плотность - н\о; Цвет - Соломенно-желтый; Прозоачность - Прозрачная; Реакция - Нейтральная; Белок - 1.65; Эпителий переходный в п.зр. - 3-6; Лейкоциты в п.зр. - 8-12; Эритроциты неизмененные в п.зр. - 2-3; Цилиндры гиалиновые в п.зр. - 1-2; Кристаллы мочевой кислоты - немного. 16.06.2018: Биохимический анализ крови: Ферритин - 274.40; АЛТ - 14.00; АСТ - 22.20; Альбумин - 33.50; ЩФ - 123.70; ГГТ - 18.00; Билирубин прямой - 1.10; Билирубин общий - 8.20; Фосфор - 1.65; Общий холестерин - 3.95; Общий белок - 63.50; Мочевина - 10.10; Глюкоза - 4.05; Мочевая кислота - 297.40; Кальций общий - 1.68; ЛДГ - 307.80; Креатинин - 517.83. 16.06.2018: Общий анализ крови- Гемоглобин (HGB): 94.00; Гематокрит (HCT): 27.50; Эритроциты (RBC): 3.58; Тромбоциты (PLT): 361.00; WBC: 7.70; MON: 8.0; LYMF: 31.00; Нейтрофилы (Ne): 2.0; Eo: 7.0; СОЭ - 28.00. Диагноз: Основное заболевание: Язвенная болезнь ДПК Осложнения: нет Лечение: Р. Электролитов 1000,0 в/в кап р. Церукал 1,0 2 раза в день. р квамател 20мг 2 раза в день р дротоверина 1,0 2 раза в день. Ф.И.О.: Борисов Петр Петрович, 80 лет Дата рождения: 18.03.1938 Дата поступления: 17.06.2018 Палата: №3 Диагноз при поступлении: Рак желудка? Жалобы: боль в эпигастральной области, нарушение аппетита слабость. Анамнез заболевания: На протяжении трех месяцев страдает болями в эпигасральной области, ходил на прием к терапевту, принимал обезболивающие, после приема обезбаливающего улучшения не заметил. ночью был сильный приступ болей после этого направлен по скорой помоши направлен в РБ№2 ЦЭМП, оттуда спустя 2 дня госпитализирован в ЯГКБ гастроэнтерологическое отделение на плановое лечение. Анамнез жизни: живет с внуками. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ветрянка. Травмы ДТП в молодости. Наследственность: не отягощен. Аллергологический анамнез: аллергии отрицает. Объективный статус: Состояние тяжелой степени. Сознание ясное, память снижена. Положение больного активное кожные покровы и слизистые оболочки бледные, сухие, следы расчесов по всему телу. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, грудная клетка правильная ЧДД 18 в мин. равномерное Тип дыхания грудной, брюшной. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в 1 мин. Органы кровообращения. Предсердная область не изменена. ЧСС 68 уд/мин АД на левом плече 160/90 мм.рт.ст на правом 160/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушенны, ритм правильный органы Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный, стул оформленный. Лабораторные данные: 30.04.2018: Общий анализ крови: RBC 2.73; WBC 5.10; HGB 88 г/л; HCT 24.40%; PLT 114 Ne п/я 2.0% с/я 55.0%; Eo 18%; LYMF 14.0%;MON 11.0%; СОЭ 31 мм/ч. 26.06.2018: Общий анализ крови: RBC 2.44; WBC 6.00; HGB 81 г/л; HCT 23.80%; PLT 164 Ne абс 3.40; < LYMF абс 0.80; MON абс 0.60; >!Eo абс 1.10; Ва абс 0.10; Ne отн 57%; < LYMF отн 13.40%; MON отн 9.50%; >!Eo отн 18.30%; >! Ва отн 1.80%; > СОЭ 31 мм/ч. Анизоцитоз, пойкилоцитоз умеренновыраженный. 28.05.2018: Общий анализ мочи: Кол-во 30.0; отн. пл. н/о; цвет соломенно-желтый; прозрачность – прозрачная; реакция – нейтральная; белок 1,57 г/л. Эпителий переходный 3-4, лейкоцитв в п.зр 1-2, эр неизмененные в п.зр 3-5, кристаллы мочевой к-ты немного. 19.06.2018: Биохимический анализ крови: Ферритин - 596.50; АЛТ – 15.00; АСТ - 21.50; Альбумин - 33.60; ЩФ - 123.70; ГГТ - 18.00; Билирубин прямой – 0.60; Билирубин общий – 6.60; Фосфор - 1.99; Общий белок – 65.40; Мочевина – 26.20; Глюкоза - 4.40; Мочевая кислота – 456.50; Кальций общий – 1.91; Креатинин - 546.14. Диагноз: Основное заболевание: Рак желудка Осложнение: Сопутствующие: Артериальная гипертензия Лечение: Р. Электролитов 1000,0 в/в кап р. Церукал 1,0 2 раза в день. р квамател 20мг 2 раза в день р дротоверина 1,0 2 раза в день. Ф.И.О. Куличенко Александр Викторович, 55 лет Дата рождения: 05.05.1962 Дата поступления: 8.06.2018 Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Жалобы: общая слабость, утомляемость, боли в эпигастральной области. Анамнез заболевания: 03,06,2018 ночью была рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение. С 03,06,2018 по 09,06,2018 стационарное лечение в х/о РБ№2 ЦЭМП осложненная язвенная болезнь желудка с признаками открывшеося кровотечения. 09.06.2018 переведен в ЯГКБ. Анамнез жизни: Гепатит, туберкулез у себя отрицает, пенсионер, Аллергологический анамнез: отрицает Семейный анамнез: женат, 2 детей Наследственность: не отягощена. Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное самостоятельно ходит, кожный покров бледный, видимые слизистые бледные, периферические лимфоузлы не пальпируются, не увеличены, отеков нет, зев спокоен, щитовидная железа не увеличены, при пальпации безболезненны. Органы дыхания грудная клетка правильной формы, дыхание проводится по всем полям, резко ослабленное в нижне-боковых отделах, больше справа, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Органы кровообращения область сердца не изменена. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Поясничная область не изменена. Симптомов поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Почки: не пальпируются. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Моча: светлая Стул оформленный. Лабораторные данные: 06.06.2018: Общий анализ крови: RBC 2.60; WBC 4.60; HGB 79 г/л; HCT 24.20%; PLT 382 Ne 71.70; Eo 0.80; Ba 2.00 LYMF 17.10; MON абс 0.40; MON 8.40. 26.06.2018: Общий анализ крови: RBC 2.70; WBC 5.30; HGB 80 г/л; HCT 32; PLT 304 Ne п/я 1.0 с/я 56.0 Eo 1.0; Ba 2.00 LYMF 38.0; MON 4.0. 29.05.2018: Биохимический анализ крови: Железо – 8.63; Кальций - 1.30; Глюкоза – 4.70; Мочевина – 32.50; АЛТ – 5.40; АСТ – 10.70; Трансферрин – 0.81; Альфа-амилаза – 243.00; Креатинин – 799.30; Мочевая кислота – 505.05; Общий белок – 63.80; ЩФ – 80.30; Альбумин – 36.00; Билирубин прямой - 1.10; Холестерин – 3.20; Ферритин – 600.40; Фосфор – 2.30. 29.05.2018: Биохимический анализ крови:Железо – 7.40; Кальций - 1.47; Глюкоза – 3.41; Мочевина – 34.80; АЛТ – 6.00; АСТ – 11.60; Креатинин – 582.47; Мочевая кислота – 488.80; Общий белок – 60.40; ЩФ – 123.70; Альбумин – 27.30; Билирубин прямой – 0.50; Холестерин – 3.95; Ферритин – 556.60; Фосфор – 1.11. 29.05.2018: Коагулограмма: ПТВ 17.30; ПТИ 65.00; Фибриноген 8.28; АЧТВ 6.70; МНО 1.27. 06.06.2018: Общий анализ мочи: Кол-во 70.0; отн. пл. 1005; цвет соломенно-желтый; прозрачность – прозрачная; реакция – нейтральная; белок 0,43 г/л. Эпителий плоски в п.зр. 1-2; Эр неизм. в п.зр. 1-2; Слизь 1(+); Дрожжеподобные грибы: 1(+); Лейкоциты в п.зр. 2-3; Грибки: 1(+). Диагноз: Основное заболевание: Осложненная язвенная болезнь – язва тела желудка с признаками состоявщегося кровотечения. Осложнение: Анемия Сопутствующие заболевания: Лечение: Стол ЩД режим стационарный. Омепразол 20 мг 2 раза в день Новобисмол 120 мг 2 таблетки 2 раза в день Сорбифер пл 1 т 2 раза в день. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 19.06.2018 | Дневниковые записи Ибодов Меликшо Бобишоевич, 51 год. Жалобы: на стул 4-5 раз с слизью и кровью Объективный статус: Состояние средней тяжести. Температура тела 36,6. Отеки на ногах значительно уменьшились. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в мин, АД 150/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Диурез увеличился на фоне Лазикса. Стул: со слизью и кровью не оформленный. Лечение: Стол ЩД режим стац. Ципрофлоксацин 500 мг, метронидазол 500 мг 3 рвд, Электролиты 400 в/в кап, преднизолон 20 мг/сут Дворников Александр Викторович 25 лет. Жалобы: активно нет Объективный статус: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Живот безболезненный. На переднюю брюшную полость в правой подвздошной области выведена уростома. Моча светлая, прозрачная Диурез до 1л/сут. Стул без особенностей. В контрольном анализе крови 23.06.2018 Hb 94 г/л. СОЭ 28 мм/ч. Локальный статус: АВФ на левом предплечье, характерная пульсация отчетливая. Отек предплечья прежних размеров. Лечение: Р. Электролитов 1000,0 в/в кап р. Церукал 1,0 2 раза в день. р квамател 20мг 2 раза в день р дротоверина 1,0 2 раза в день. Борисов Петр Петрович, 80 лет Жалобы: слабость Объективный статус: Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные, выраженная сухость по всему телу, шелушение следы расчесов. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Анурия, стул оформленный. Локальный статус: На месте установки катетера отека и гиперемии нет. Лечение: Р. Электролитов 1000,0 в/в кап р. Церукал 1,0 2 раза в день. р квамател 20мг 2 раза в день р дротоверина 1,0 2 раза в день. Куличенко Александр Викторович, 55 лет Жалобы: слабость, онемение кистей рук и стоп. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное во всех областях. Хрипов нет ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Стул регулярный. Локальный статус: АВФ функционирует. Лечение: Стол ЩД режим стационарный. Омепразол 20 мг 2 раза в день Новобисмол 120 мг 2 таблетки 2 раза в день Сорбифер пл 1 т 2 раза в день. Прием пациента: Портнягин Иван Иванович Жалобы: на ноющие боли в подложечной области, слабость. Отмечает улучшение – боли в животе меньше, тошноты и рвоты нет. Больной злоупотреблял алкоголь. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 74 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный умеренно в подложечной области. Перистальтика кишечника б/о. Симптомы раздражения брюшины отриц. Печень и селезенка не увеличены. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 20.06.2018 | Совместный осмотр с зав. отделения Николаевым А.В. Железняк Наталья Васильевна Жалобы: На момент осмотра жалоб нет Объективный статус: Состояние удовлетворительное, отеки на ногах значительно уменьшились, Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 150/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Диурез в норме. В плевральных полостях жидкости нет. Направляется на ХМЭКГ Лечение: Амлодипин 5 мг утром /вечером, Лизиноприл 5 мг вечером, Кардикет – ретард 20 мг х 2 р. Фолиевая к-та 1 т х 2 р/сут., Лантус 30 ед вечер, Апидра 6 ед х 3 р/сут. Лазикс 40 мг х 1 р/сут. Бинокрит 2 тыс/ед п/к. Егоров Иван Владимирович Жалобы: активно нет Объективный статус: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 150/90 мм.рт.ст. Живот безболезненный. На переднюю брюшную полость в правой подвздошной области выведена уростома. Моча светлая, прозрачная Диурез до 1л/сут. Стул без особенностей. Локальный статус: АВФ функционирует, гематома в левом предплечье рассасывается. Катетер в правой ВЯВ функционирует, место установки без особенностей. Лечение: Амлодипин 5 мг х 2 р/сут, Лизиноприл 5 мг днем, Феринжект 100 мг + 0,9%-NaCl 100,0 в/в кап, Бинокрит 2000МЕ п/к, Фолиевая кислота 1т х 2р/день, Ванкомицин 1 г + 0,9%-NaCl 100,0 в/в кап. Неустроев Фридрих Петрович Жалобы: нет Объективный статус: Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные, выраженная сухость по всему телу, шелушение следы расчесов. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Анурия, стул оформленный. Локальный статус: На месте установки катетера отека и гиперемии нет. Перевязка с антистафилококковым бактериофагом. Лечение: Сеансы гемодиализа, уход за катетером, коррекция анемии. Григорьева Виктория Максимовна Жалобы: слабость, онемение кистей рук и стоп. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, самочувствие неплохое, положение активное, пониженного питания, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное во всех областях. Хрипов нет ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Стул регулярный. Локальный статус: АВФ функционирует. Лечение: Феринжект 100 мг в/в кап. №6, Бинокрит 2000МЕ п/к через день №11, Фолиевая кислота 1т х 2р/день, Витамин В1, В6, В12. Сода 4% в/в кап, Лориста 50 мг х 2 р/сут, Бисопролол 2,5 мг днем. Гемотрансфузия №1. Катаева Александра Степановна Катаева Александра Степановна Жалобы: На момент осмотра жалоб нет Объективный статус: Состояние удовлетворительное, темп 36,6 все дни, отеков нет. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный. Готовится к выписке 21.06.18 Лечение: Амлодипин 5 мг х 2 р/сут, Лористо 5 мг вечером, Цефтриаксон 1 г сут №12, Цефоперазон-Сульбактам 1,5 х 2 р/сут №5, Флуконазол 150 мг №5 Дисоль 200 мг в/в ка 7 дней. Прием пациентки: Ф.И.О. Никитина Юлия Ивановна, 25 лет Дата рождения: 14.06.1993 Дата поступления: 20.06.2018 Диагноз при поступлении: Жалобы: слабость. Анамнез заболевания: Заболевание дебютировало в 3 летнем возрасте с картины кожно-висцеральной формы геморрагического васкулита после приема детских конфет с витамином С. Данные проявления прошли самостоятельно. В последующем кожный синдром не рецидивировал. Изменений в моче не отмечалось. В августе 2012 года на медосмотре был выявлен мочевой синдром представленный протеинурией до 1,2 г/с, микрогематурией10-12 в п/зр, СОЭ до 46 мм в час.,креатинин 1,0 мг/дл. Далее не обследовалась в связи выездом на учебу за пределами РФ. С апреля 2012 г ухудшение состояния после переохлаждения, беспокоили сильные головные боли, выраженная слабость, суставной синдром. 28.04.2012г. госпитализирована в стационар по месту жительства с ухдшениями анализов. С 4.05.2012г. начата терапия МП в дозе 48 мг в сутки. пульс-терапия МП (750мг №3) в сочетании с антикоагулянтной дезагрегантной терапией. Выписана из стационара 22.06.2012г. с положительной динамикой. На момент выписки из отделения доза МП 24 мг/сут. Были даны рекомендации о продолжении пульсов МП по 750 мг №3. На амбулаторном этапе пациентка продолжала принимать метипред в дозе 24 мг/сут, пульс МП отменили в связи с лейкоцитозом 20-26тыс. с появлением юных клеток. 25.08.12г. повторная госпитализация с абдоминальной симптоматикой на фоне лихорадки. Проведен 2 пульс метипреда по 750 мг №3в сочетании с антибактериальной, антикоагулянтная терапией (фраксипарин 0,6+) со статинами. Доза метипреда была снижена до 16мг сут. Тогда же выялялась ЦМВ, ВПГ, ВЭБ, назаначался ацикловир, виферон в сочетании с введением человеческого иммуноглобулина 25 №5. В ноябре 2012г при амбулаторном обследовании креатиннин 92 мкмоль/л. Сохранялись боли в КС, ГСС, утомляемость. Продолжала прием метипреда 16 мг/с, зилт 75 мг. трентал 800 мг/сут, сорбифер, статины. Был проведен курс венофера. 1.11.2012 года госпитализирована в нефрологическое отделение УКБ №3, клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева. г. Москва. 16.11.12г. Выполнена биопсия почки, диагностирован Мезангиокаппиллярный гломерулонефрит с фибропластитеческой трансформацией. Биопсия была осложнена развитием паранефральной гематомы. Доза метипреда с 16мг/сут снижено до 8 мг/сут, назанчен азатиоприн по 50 мг 2 р/сут. В дальнейшем неоднократно госпитализировалась в ОХГД для коррекции лечения. В июне 2016 года госпитализирована в отделение реанимации РБ№2-ЦЭМП с диагнозом Токсическая панцитопения на фоне приема Азатиоприна. Вторичный иммунодефицит. Цитопения тяжелой степени. Рецидивого нефротического синдома не было. Азатиоприн отменен, выполнялась заместительная гемотрансфузия, выписана в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем продолжала прием Метипреда 8 мг/сут. Наблюдалась у нефролога Даймонд-клиник, обострение мочевого синдрома за 2017 года не было. В конце мая развилась мочевая инфекция, получала антиабктериальную терапию 7 дней, затем Монурал 3 г двухкратоно. В контрольных анализах крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитраной фломулы влево, повышение СОЭ до 54 мм/ч. Направлена нефрологом Даймонд-клиник в НЦМ для контрольного обследования, подбора иммуносупрессивной терапии. Анамнез жизни: Студентка Вредные привычки: нет Гинекологический анамнез: менархе 13 лет беременностей нет Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, память сохранена, положение активное, кушенгоидного телосложения, повышенного питания, кожные покровы обычной окраски, л/у не увеличены, пастозность голеней, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин, ЧСС 78 уд в мин, АД 120/80 мм.рт.ст, тоны сердца приглушены, ритм правильный, язык сухой, печень и селезенка не пальпируются, живот мягкий безболезненный, наблюдаются стрии симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез в норме, стул регулярный, офорленный. Лабораторные данные: Диагноз Лечение: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 22.06.2018 | Конференция Обход Железняк Наталья Васильевна Жалобы: На момент осмотра жалоб нет Объективный статус: Состояние удовлетворительное, отеки на ногах значительно уменьшились, Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 170/90 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. В плевральных полостях жидкости нет. Получен результат ХМЭКГ – ишемии нет. План обследования: Консультация кардиолога. Контроль на анализы. Посев мочи на микрофлору. Лечение: Амлодипин 5 мг утром /вечером, Лизиноприл 5 мг вечером, Кардикет – ретард 20 мг х 2 р. Фолиевая к-та 1 т х 2 р/сут., Лантус 30 ед вечер, Апидра 6 ед х 3 р/сут. Лазикс 40 мг х 1 р/сут. Бинокрит 2 тыс/ед п/к. Егоров Иван Владимирович Жалобы: не предъявляет. Объективный статус: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. На переднюю брюшную полость в правой подвздошной области выведена уростома. Моча светлая, прозрачная Диурез до 1л/сут. Стул без особенностей. Локальный статус: АВФ функционирует, гематома в левом предплечье рассасывается. Катетер в правой ВЯВ функционирует, место установки без особенностей. Лечение: Амлодипин 5 мг х 2 р/сут, Лизиноприл 5 мг днем, Феринжект 100 мг + 0,9%-NaCl 100,0 в/в кап, Бинокрит 2000МЕ п/к, Фолиевая кислота 1т х 2р/день, Ванкомицин 1 г + 0,9%-NaCl 100,0 в/в кап. Неустроев Фридрих Петрович Жалобы: слабость Объективный статус: Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные, выраженная сухость по всему телу, шелушение следы расчесов. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Анурия, стул оформленный. Локальный статус: На месте установки катетера отека и гиперемии нет. Лечение: Сеансы гемодиализа, уход за катетером, коррекция анемии. Григорьева Виктория Максимовна Жалобы: слабость, онемение кистей рук и стоп. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, самочувствие неплохое, положение активное, пониженного питания, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное во всех областях. Хрипов нет ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Стул регулярный. Локальный статус: АВФ функционирует. Лечение: Феринжект 100 мг в/в кап. №6, Бинокрит 2000МЕ п/к через день №11, Фолиевая кислота 1т х 2р/день, Витамин В1, В6, В12. Сода 4% в/в кап, Лориста 50 мг х 2 р/сут, Бисопролол 2,5 мг днем. Никитина Юлия Ивановна Жалобы: активно нет Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, память сохранена, положение активное, кушенгоидного телосложения, повышенного питания, кожные покровы бледные, сухие, л/у не увеличены, пастозность голеней, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин, ЧСС 78 уд в мин, АД 110/80 мм.рт.ст, тоны сердца приглушены, ритм правильный, язык сухой, печень и селезенка не пальпируются, живот мягкий,безболезненный, не вздут, наблюдаются стрии симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез в норме, стул регулярный, офорленный. В анализе крови крови от 21.06.2018 Эр 3,56; Лей 18.3; Hb 101 г/л, Тр 240, п/я 12 с/я 64 л/18 м/ Лечение: Метипред 8 мг/сут; Лизиноприл 5 мг/сут; Антибиотикотерапия. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 25.06.2018 | Конференция Обход с заведующим отделения. Доложение о состоянии больных лечащему врачу, заполнение дневниковой записи Железняк Наталья Васильевна Жалобы: Не предъявляет. Объективный статус: Состояние удовлетворительное, отеки на ногах значительно уменьшились, Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 150/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Лечение: Амлодипин 5 мг утром /вечером, Лизиноприл 5 мг вечером, Кардикет – ретард 20 мг х 2 р. Фолиевая к-та 1 т х 2 р/сут., Лантус 30 ед вечер, Апидра 6 ед х 3 р/сут, Феринжект 100 мг + NaCl 0,9% - 100,0 в/в, кап. Егоров Иван Владимирович Жалобы: активно нет Объективный статус: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 135/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. На переднюю брюшную полость в правой подвздошной области выведена уростома. Моча светлая, прозрачная Диурез до 1л/сут. Стул без особенностей. Контроль на анализы Локальный статус: АВФ функционирует. Гематома в левом предплечье незначительных размеров, рук полностью выпрямляется. Катетер в правой ВЯВ функционирует, место установки без особенностей. Лечение: Амлодипин 5 мг х 2 р/сут, Лизиноприл 5 мг днем, Феринжект 100 мг + 0,9%-NaCl 100,0 в/в кап, Бинокрит 2000МЕ п/к, Фолиевая кислота 1т х 2р/день, Ванкомицин 1 г + 0,9%-NaCl 100,0 в/в кап. Неустроев Фридрих Петрович: Жалобы: на момент осмотра нет. Объективный статус: Состояние средней тяжести, положение активное, самочувствие без ухудшения, Кожные покровы бледные, выраженная сухость по всему телу, шелушение следы расчесов. Отеков нет. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Анурия, стул оформленный. Локальный статус: На месте установки катетера отека и гиперемии нет. Перевязка с антистафилококковым бактериофагом продолжить. Лечение: Сеансы гемодиализа, Цефазолин 1 г/сут. уход за катетером, коррекция анемии. Григорьева Виктория Максимовна Жалобы: Онемение кистей ладоней выраженный слева, ночью беспокойный сон из-за болей в ладонях. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, самочувствие неплохое, положение активное, пониженного питания, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное во всех областях. Хрипов нет ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в мин, АД 130/85 мм.рт.ст. Живот не увеличен, безболезненный. Печень и селезенка пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Стул регулярный. В контрольном анализе от 21.06.18 выраженная анемия, показана гемотрансфузия. Согласие получено. Локальный статус: АВФ функционирует. Лечение: Феринжект 100 мг в/в кап. №6, Бинокрит 2000МЕ п/к через день №11, Фолиевая кислота 1т х 2р/день, Витамин В1, В6, В12. Сода 4% в/в кап, Лориста 50 мг х 2 р/сут, Бисопролол 2,5 мг днем. Никитина Юлия Ивановна Жалобы: умеренные боли в левой подвздошной области со вчерашнего вечера. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, память сохранена, положение активное, кушенгоидного телосложения, повышенного питания, кожные покровы бледные, сухие, л/у не увеличены, пастозность голеней, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин, ЧСС 92 уд в мин, АД 110/80 мм.рт.ст, тоны сердца приглушены, ритм правильный, язык сухой, печень и селезенка не пальпируются, живот мягкий,безболезненный, не вздут, наблюдаются стрии симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, диурез в норме, стул регулярный, офорленный. Лечение: Метипред 8 мг/сут; Лизиноприл 5 мг/сут; Антибиотикотерапия. Прием пациентки Ф.И.О. Ербасская Зинаида Аркадьевна, 66 лет Дата рождения: 30.04.1952 Дата поступления 25.06.2018 Диагноз при поступлении: Хроническая болезнь почки, стадия 5. Жалобы: слабость, озноб, головная боль, мышечные боли, боли в поясничной области. Анамнез заболевания: Страдает СД 2 типа с 1994 года, на инсулинотерапии с 1998г, много лет страдает ГБ, 2015 впервые диагностирована ХПН в РБ№2-ЦЭМП. В мае 2016 начата заместительная почечная терапия попытка формирования АВ фистулы была без успешна, в связи с чем установлен перманентный диалезный катетер, ЗПТ проводится в НЦ «Диалог». В январе 2018 года перенесла 3 ишемический инсульт с развитием правостороннего пареза, дизартрии. Ухудшение состояние с 19 июня 2018 года, лихорадка, выраженная слабость, 20 июня 18 года назначен Супракс.ГД был 23.06.18г. Госпитализирована в связи инфицированием перманентного катетера. Анамнез жизни: Инвалидность 1 группа Вредные привычки нет Семейный анамнез: замужем, 3е детей Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, тонзиллит, ангина. Травмы: Перелом правой лодыжки Перенесенные операции: Клипирование аневризмы сосуда ГМ в 2002г. Операция на глаза по поводу глаукомы Наследственность: у матери был СД Аллергологический анамнез: Эуфиллин, Новокаин, на лейкопластырь Гинекологический анамнез: 3 е детей Б-4 В-1 Менархе в 14 лет, менопауза в 45 лет Объективный статус: Сознание ясное, память сохранена, телосложение нормостеническое, положение пассивное, кожные покровы влажные, бледно-розового цвета, периферические л/у не увеличены, безболезненны, отек век. Правосторонний парез, дизартрия. В позе Ромберга не устойчива. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 18 в мин, Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 58 уд/мин, АД 150/90 мм.рт.ст, зев спокоен, язык влажный с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, нет вздутия, перистальтика положительная. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, анурия, мочеиспускание безболезненное, стул оформленный. Лабораторные данные: 25.06.2018: Общий анализ крови: RBC 2.95; WBC 18.70; HGB 89 г/л; HCT 22.70%; PLT 120; LYMF абс 3.80; MON абс 2.10; Gran абс12.80 Ne отн п/я 2.0% с/я 73%; LYMF отн 15.0%; MON отн 9.0%. 25.06.2018КОС:Калий 3.70; Натрий 136; Кальций 0.82; Хлор 100. Глюкоза 15.30; Лактат 1.70 Билирубин 1.00Компенсированный метаболический ацидоз. 27.06.2018: Общий анализ мочи: Кол-во 11.0; отн.пл. н/о; цвет с-ж; прозрачность – прозрачная; реакция – кислая; белок – 0.98 г/л. Эпителий плоский покрывает сплошь; лейк в п.зр. 1-2; слизь1(+); дрожжеподобные грибы 4(+). 27.06.2018: Коагулограмма: ПТИ 71.00; МНО 1.20; Фибриноген 7.31 г/л; АЧТВ/АПТВ 34.70 сек. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 26.06.2018 | Конференция
Обход, доложение о состоянии больных лечащему врачу, заполнение
Совместный осмотр с зав. отделения
Железняк Наталья Васильевна
Жалобы: На момент осмотра жалоб нет
Объективный статус: Состояние удовлетворительное, отеки на ногах значительно уменьшились, Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Готовится к выписке.
План обследования: Контроль на анализы.
Лечение: Амлодипин 5 мг утром /вечером, Лизиноприл 5 мг вечером, Кардикет – ретард 20 мг х 2 р. Фолиевая к-та 1 т х 2 р/сут., Лантус 30 ед вечер, Апидра 6 ед х 3 р/сут. Лазикс 40 мг х 1 р/сут. Бинокрит 2 тыс/ед п/к, сода 4% - 100,0 в/в, кап.
Егоров Иван Владимирович
Жалобы: активно нет
Объективный статус: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, отеков нет. Кожные покровы бледные. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 135/80 мм.рт.ст. Живот безболезненный. На переднюю брюшную полость в правой подвздошной области выведена уростома. Моча светлая, прозрачная Диурез до 1л/сут. Стул без особенностей.
В контрольном а<
Поиск по сайту©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2019-08-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных |
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд |