Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипо-кортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (В.В. Фадеев, Г.А. Мельничен-ко, 2001). Дефицит гормонов мозгового вещества надпочечников в патогенезе надпочечниковой недостаточности, по имеющимся на сегодняшний день представлениям, значения не имеет.
По течению различают острую и хроническую надпочечниковую недостаточность.
Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) -ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2001).
Этиология. Наиболее частыми причинами острой надпочечниковой надостаточности являются:
• декомпенсация различных форм хронической надпочечниковой недостаточности;
• синдром отмены глюкокортикоидов;
• острая гипофизарная недостаточность;
• декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников;
• адреналэктомия;
• двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
Патогенез. Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности определяется повышенной чувствительностью организма к различным стрессорам, на фоне которых (чаще всего инфекции) происходит срыв компенсации. ОНН при синдроме отмены обусловлена отсутствием адекватного выброса АКТГ в ответ на стрессор, вследствие длительного медикаментозного подавления его секреции при использовании глюкокортикоидных препаратов. В патогенезе ОНН в результате геморрагического инфаркта надпочечников наибольшее значение придается синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) на фоне острых септических состояний (синдром Уотерхауса-Фридериксена). В подавляющем большинстве случаев этот синдром развивается у детей и наиболее частой причиной его развития является менингококковый сепсис. ОНН, как следствие геморрагического инфаркта надпочечников может развиться при антифосфолипидном синдроме и на фоне терапии антикоагулянтами. Развитие во всех этих случаях геморрагического инфракта связано с особенностями ангиоархитектоники надпочечников, каждый из которых получает кровь по 25-30 артериям, имея только одну центральную вену. Ее тромбоз ведет к значительному полнокровию и кровоизлиянию (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2001).
Ведущим проявлением любой формы ОНН вне зависимости от причины и механизма развития является критическая циркуляторная недостаточность вследствие действия на организм всевозможных стрессорных факторов на фоне отсутствия адаптивных эффектов кортикостероидов. Нарушения гемодинамики носят разный характер, включая как гипово-лемический вариант (снижение преднагрузки и сократительной активности миокарда в сочетании с повышением системной венозной резистентности), так и гипердинамический шок (высокий сердечный выброс и снижение периферической сосудистой резистентности), который аналогичен септическому шоку.
Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) - клинический синдром, обусловленный прогрессирующим, постепенно развивающимся снижением функции коры надпочечников.
В соответствии с начальной локализацией патологического процесса выделяет:
• первичную надпочечниковую недостаточность, обусловленную деструкцией коры надпочечников;
• вторичную надпочечниковую недостаточность, развивающуюся в результате дефицита АКТГ;
• третичную надпочечниковую недостаточность, развивающуюся в результате дефицита кортиколиберина при поражении гипоталамуса.
Хроническая надпочечниковая недостаточность, вызванная деструктивными процессами в коре надпочечников называется болезнью Аддисона.
Этиология. Основная причина первичной хронической надпочечниковой недостаточности - аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80-90% случаев). До 10% заболеваний обусловлены туберкулезным поражением надпочечников и в 6-10% случаев заболевание вызвано действием других причин: адренолейкодистрофией, ВИЧ-инфекцией, грибковыми поражениями (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2001).
Патогенез. В основе патогенеза первичной хронической надпочечниковой недостаточности лежит абсолютный дефицит кортикостероидов (рис.). Наиболее тяжелые метаболические сдвиги развиваются вследствие дефицита основного минералокортикоида - альдостеро-на, что приводит к обезвоживанию организма, гиповолемии, гипотонии, снижению СКФ, ре-тенционной азотемии, гиперкалиемии, гипоосмолярной дегидратации. Дефицит кортизона - основного адаптогенного гормона приводит к снижению сопротивляемости организма к различным стрессорам, на фоне которых (чаще всего инфекций) происходит декомпенсация ХНН. Выпадает стимулирующее влияние кортизола на глюконеогенез, а также отсутствуют его пер-миссивные эффекты в отношении тиреоидных гормонов и катехо л аминов. Снижение продукции андрогенов способствует падению массы тела, нарушению функции половых желез. Гиперпигментация косней - наиболее известный и типичный симптом болезни Аддисона, который патогенетически связан с гиперсекрецией АКТГ и его предшественника - проопиомеланокортина. Как известно, из последнего, помимо АКТГ в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон.
• синдром Барттера, избыток простагландина Е2, сопровождающиеся первичной гиперплазией юкста-гломерулярного аппарата;
• опухоли, автономно секретирующие ренин;
• беременность (экстрогены стимулируют продукцию ангиотензиногена и ренина, а прогестины снижают эффективность действия альдостерона.
Патогенез. По определению вторичный гиперальдостеронизм протекает при высоком уровне ренина и активной ренин-ангиотензиновой стимуляции продукции минералкортикоидов. Уровни альдостерона при вторичном альдостеронизме выше, чем при первичном. Патогенез формирования нарушений, связанных с избыточной продукцией минералкортикоидов при вторичном гиперальдостеронизме, в целом, соответствует таковому при первичном.