(по Г.И. Козлову, 1991)
| Локализация дефекта ферментной системы | Суть нарушений | Проявления |
| Дефект 20, 22 - десмолазы | Блок образований альдо-стерона, кортизола и анд-рогенов | Синдром потери соли. Глюкокортикоидная недостаточность. Недостаточность полового маскулинизирующего развития у плодов мужского пола; псевдогермафродитизм. Врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников Гибель в раннем детстве |
| Дефицит Зр-ол-дегидроге-назы | Нарушения синтеза кортизола и альдостерона на ранних этапах их образования. Нарушения синтеза активных андрогенов | Синдром потери соли. Неполная маскулинизация у мальчиков; наружный гермафродитизм. Гипоспадия и крипторхизм. Большой процент смертности в раннем детстве Солътеряющая форма без андрогенизации |
| Дефицит 1 7а-гидролазы | Нарушения синтеза половых стероидов и кортизола. Секреция большого количества кортикостерона и 1 1-декоксикортикостеро-на, обладающего высокой минералкортикоидной активностью | Половое недоразвитие у мальчиков и девочек Гипертензия и гипокалиемический алкалоз Гипертоническая (солъзадерэюивающая) форма |
| Умеренный дефицит 2 1 -гидроксилазы | Повышенная продукция андрогенов при адекватном синтезе альдостерона и кортизола гиперплази-рованной корой надпочечников | Маскулинизация (вирилизация) у женщин и макрогенитосомия у мужчин. Вирилъная форма |
| Полная блокада 2 1 -гидроксилазы | Дефицит кортизола и альдостерона при повышенной продукции андрогенов | Вирилизация у женщин. Синдром потери соли. Гиперкалиемия. В тяжелых случаях - эк-сикоз и острая надпочечниковая недостаточность. Без лечения - гибель в раннем детстве. Сольтеряющая форма |
| Дефект 1 ip -гидроксилазы | Накопление 1 1 -дезокси-кортикостерона с высокой минералкортикоидной активностью | Задержка натрия и хлоридов. Повышение артериального давления. Вирилизация. Гипертоническая (солъзадерживающая) форма с вирилизацией |
| Дефект 1 8-оксидазы | Нарушение синтеза альдостерона | Тяжелый сольтеряющий синдром, при котором больные умирают в раннем детстве Солътеряющая форма |
Феохромоцитома
Феохромоцитома - гормонально активная опухоль, возникающая из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев или симпатических узлов (В.В. Потемкин, 1999)
Этиология. Причина заболевания неизвестна. Отмечена наследственная предрасположенность, особенно у детей. В 90% случаев опухоль возникает в мозговом веществе надпочечников; в 8% - в аортальном поясничном параганглии; в 2% - в ганглиях грудной и брюшной полости и менее, чем в 0,1% случаев - в области шеи. Обычно болезнь возникает между 20 и 40 годами с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У детей - 60% случаев заболевания регистрируется у мальчиков и 40% - у девочек (Д. Моррис, Д. Сауэрс, 1999).
Патогенез. Определяется количеством и соотношением катехоламинов (адреналина и норадреналина). Чаще ткань феохромоцитомы содержит большие количества адреналина и особенно норадреналина, значительно реже - преимущественно адреналина. Вненадпочечнико-вые феохромоцитомы, как правило, содержат только норадреналин. Усиленная секреция гормонов может провоцироваться психической или физической нагрузкой, болевым раздражением, или другими стрессорными факторами. В некоторых случаях их повышенное выделение связано с незначительными воздействиями (изменения положения тела, пальпация железы). У некоторых больных усиленная секреция гормонов происходит непрерывно.
Важнейшим признаком феохромоцитомы является повышенное артериальное давление. При этом, почти у 50% больных имеется артериальная гипертония, а у 40-50% наблюдаются гипертонические кризы. В связи с этим выделяют адреналосимпатическую (пароксизмаль-ную) и постоянную (постоянно повышенное АД без кризов) формы заболевания. В.В Потемкин (1999) указывает на существование еще и бессимптомной формы, которая встречается редко, связана с отсутствием выраженной гормональной активности опухоли, однако способную при стрессовых воздействиях (роды, травмы, операции) привести к развитию шока или острой надпочечниковой недостаточности вследствие повышенной чувствительности организма к чрезмерным напряжениям. Вместе с тем, высказывается мнение (Д. Моррис, Д. Сауэрс, 1999), что эта форма не характерна для катехоламиносекретирующей феохромоцитомы и свидетельствует скорее о дофаминсекретирующей семейной опухоли.
В патогенезе гипертонии при феохромоцитоме существенная роль принадлежит избытку катехоламинов. Определенное значение имеет также и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Полагают, что повышение активности ренина связано, с одной стороны, с непосредственной стимуляцией его секреции катехоламинами, а с другой - с нарушением внут-рипочечного кровообращения. Феохромоцитома с постоянной гипертензией (без кризов) чаще встречается у детей. Течение напоминает злокачественную гипертензию с присущими ей осложнениями: нефросклероз, склероз сосудов головного мозга и коронарных сосудов. Избыток катехоламинов приводит к раннему развитию атеросклероза венечных артерий. Возникает относительная коронарная недостаточность и гипоксия миокарда с накоплением в нем лактата и уменьшением содержания гликогена. Концентрация натрия внутри кардиомиоцитов повышается, а калия - снижается. В сердечной мышце могут наблюдаться некрозы даже при неизмененных коронарных сосудах (В.В. Потемкин, 1999). У 40% больных обнаруживается гипертоническая ретинопатия I и II степени, у 53% - III или IV степени.
Если феохромоцитома секретирует преимущественно адреналин, артериальная гипертония может сменяться периодами артериальной гипотонии с обмороками. Считают, что выброс больших количеств адреналина вызывает гиперактивацию (3-адренорецепторов и вызывает ва-зодилатацию даже на фоне сокращения внутрисосудистого пространства.
У больных с феохромоцитомой АД нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами, р-адреноблокаторы (гидралазин, гуанетидин) и ганглиоблокаторы могут вызвать парадоксальное повышение АД (Д. Моррис, Д. Сауэрс, 1999).
Характерна стойкая гипергчикемия, которая может привести к соответствующим осложнениям, вплоть до развития сахарного диабета, регистрируемого у 10% больных.
Для адреналосимпатической (пароксизмальной) формы заболевания характерны гипертонические (катехоламиновые) кризы, развивающиеся на фоне нормального или повышенного АД. Приступы кризов могут быть редкими (раз в несколько месяцев) или очень частыми (до 20-30 раз в сутки). Примерно у 75% больных ощущается сердцебиение и нехватка воздуха. Вызванный стимуляцией а-адренорецепторов спазм периферических сосудов обусловливает похолодание и влажность кистей и стоп, бледность лица. Возрастание сердечного выброса ф-адреностимуляция) и сужение сосудов приводят к резкому повышению АД, сопровождающемуся приступом головной боли. Уменьшение теплопотерь и ускорение обмена могут вызвать лихорадку или приливы и увеличивать потоотделение. В связи с чрезвычайным увеличением общего периферического сопротивления и перенапряжением левого желудочка может возникнуть острая сердечная недостаточность с застоем крови в малом круге и отеком легких (Н.И. Лосев, С.П. Бурцев, 1995).
В ряде случаев (В.В. Потемкин, 1999) может развиться опасное для жизни состояние «неуправляемой гемодинамики», характеризующееся сменой гипо- и гипертензии со склонностью к гипотензии или стойким сохранением высокой артериальной гипертензии, не купируемой адреноблокаторами. Без экстренного оперативного вмешательства это состояние обычно заканчивается смертью (В.В. Потемкин, 1999).