Первичный осмотр лечащего врача совместно с зав.отд. Елемановой Ж.К. в отделении Педиатрии №3 01.02.2016г вр: 09:00
Асылбек Елжас 28.03.2003 г.р. (12 лет 10мес)
Температура тела: 36,5*С градусов по Цельсию
ЧСС: 96 ударов в минуту.
ЧДД: 22 в минут.
Вес фактический: 75 кг. Рост фактический: 145 см.
Жалобы: на высыпания нижных конечностях,области живота,спины зуд.
Анамнез заболевания: Ребенок болен вторые сутки.Заболевания началось остро,с появлением высыпаний в нижных конечностях,мама ни с чем не связывает. В динамике сыпь распространилась на область живота спины. Амбулаторно: супрастин,активированный уголь.Без эффекта.Вызвали СМП,проведено:преднизолон 60 мг, супрастин 2,0 мл в/м.. Доставлены в п/покой ГДБ№1. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован в профильное отделение. Педиатрии №3.
Анамнез жизни: Ребенок от 3 беременности, 3 родов. Течение беременности без особенностей, Мальчик,вес при рождении 3500 гр, рост -54 см,самостоятельные роды. Привита по календарю проф. прививок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа в 2-3года.. На «Д»-учете у Эндокринолога с Д/з: Ожирение. Наследственность: не отягощена.
Контакт с больными tbc, вен заболеваниями, ВИЧ инфекцией, ВГ: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ отрицает.
Аллергологический анамнез: Б/о,мама отмечает сыпь не связывает ни с чем
Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям: нет
Непереносимость лекарственных препаратов – нет.
Инсектной аллергии - нет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена отечного,кожно-аллергическим синдромом. Температура тела 36,5С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый высыпания нижных конечностях,области живота,спины,зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зеве незначительная гиперемия,гноя нет. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.
ОАК от 26.01.16г: Hb-100г/л, Эр-3,4, ЦП-0,88, Ht-33%, Тр-405,0, L-12,4, с/я-90, мон-3, лим-7, СОЭ-10мм/ч.
На основании жалоб анамнеза заболевания выставляется предварительный диагноз: Острый аллергоз. Острая крапивница
План обследования: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (общ.белок, АЛТ, АСТ, общ.бил., прямой, креатинин, глюкоза, мочевина, СРБ, глюкоза), кал+соскоб на я/г, кал на пат.флору,, IgE общий,УЗИ ОБП.
В лечении: 1. Режим палатный. 2. стол №6 гипоаллергенная диета. 3. Супрастин по 1,3 мл*1 раз/день в/в. 4. Аллергозан по 1 таб *2 раза/день. 5. Активированный уголь по 3 т*3 р/д. 6. 0,9%Физ.р-р 250,0+преднизалон 20 мл*2 р/д в/в. 7. Профилактика ОРВИ.: оксалиновая мазь
Врач Габдуллина Д.М.
Врач-резидент: Бабаханова –Нурлибекова С.М..
Дневниковая запись 06.01.16г.
Т-36,7С; ЧД-25/мин; ЧСС-92 уд/мин
Жалобы: на сыпь по всему телу, животе, зуд кожных покровов преимущественно во второй половине дня
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом, симптомов интоксикации. Температура тела 36,7С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.
Лечение продолжить по листу назначения.
Леч. врач: Габдуллина Д. М.
Врач-резидент: Хасенова М.Р.