Т-36,4С; ЧД-23/мин; ЧСС-88 уд/мин
Жалобы: на единичные элементы сыпи по всему телу, животе
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом. Нормотермия. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.
Ребенок готовится к выписке
Леч. врач: Габдуллина Д. М.
Врач-резидент: Хасенова М.Р.
| АСТАНА ҚАЛАСЫӘКІМДІГІНІҢ ШАРУАШЫЛЫҚ ЖҮРГІЗУ ҚҰҚЫНДАДАҒЫ «№1 ҚАЛАЛЫҚ БАЛАЛАР АУРУХАНАСЫ» МЕМЛЕКЕТТІК КОММУНАЛДЫҚ КӘСІПОРНЫ |  010000, г. Астана, пр. Тәуелсіздік, 11/1
Тел. 8 (7172) 351255, 351305
e-mail: gdb1_glav@mail.ru
| ГОСУДАРСТВЕННОЕ КОММУНАЛЬНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ НА ПРАВЕ ХОЗЯЙСТВЕННОГО ВЕДЕНИЯ «ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА №1» АКИМАТА ГОРОДА АСТАНЫ |
Выписной эпикриз
|
|
Ф.И.О.: Сержанская Александра 11.03.10 г.р. (5 лет)
Находилась на стационарном лечении в ГДБ№1, отделение педиатрии №3 с 04.01.16г – по 08.01.16г.
Клинический диагноз:Острый аллергоз. Острая крапивница
Жалобы: на сыпь по всему телу, животе, зуд кожных покровов, повышение температуры до 38,2С.
Анамнез заболевания: Ребенок болеет с 31.12.15, начало заболевания острое, с появления высыпаний по всему телу, сопровождающийся зудом. С 23.12.15 по 30.12.15г находилась на стационарном лечении в ГДБ№1 в отделении гастроэнтерологии с диагнозом: Эрозивный гастрит. Дома получали: денол, хафитол, омез – в динамике с некоторым улучшением. Обращались в ГДИБ: данных за корь, краснухи нет. Перенаправлен в ГДБ№1. Рекомендовано лечение: энтеросгель, зодак, фенистил гель, арбидол, энтреожермина, ксизал. Состояние без улучшений. С 04.12.15 усилился зуд, повышение температуры тела до 38,2С. Самообращение в ГДБ№1. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован в профильное отделение.
Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, 3 родов. Течение беременности без особенностей, роды в сроке 38 недель, физиологичные. Привита по календарю проф. прививок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные детские инфекции: отрицает. На «Д»-учете у специалистов не стоит. Наследственность: не отягощена.
Контакт с больными tbc, вен заболеваниями, ВИЧ инфекцией, ВГ: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ отрицает.
Аллергологический анамнез: Данная аллергическая реакция во второй раз, впервые в 4 года на сладкое.
|
|
Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям: у бабушки – аллергическая крапивница.
Непереносимость лекарственных препаратов – нет.
Инсектной аллергии - нет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом, симптомов интоксикации. Температура тела 36,5С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
ОАК от 04.01.16г: Hb-135г/л, Эр-4,3, ЦП-0,94, Ht-37%, Тр-309,0, L-6,5, с/я-30, мон-9, лим-61, СОЭ-13мм/ч.
|
|
ОАК от 08.01.16г: Hb-127г/л, Эр-4,1, ЦП-0,92, Ht-38%, Тр-275,0, L-7,1, с/я-33, мон-12, лим-55, СОЭ-10мм/ч.
Б/х анализ крови от 06.01.15г: общ.белок-67,4 г/л, АЛТ-0,62 Ед/л, АСТ-0,56 Ед/л, глюкоза-4,28 ммоль/л, о.бил.-10,0мкмоль/л, пр.бил.-1,6 мкмоль/л, непр.бил.-8,4 мкмоль/л, мочевина-3,2ммоль/л, креатинин-63мкмоль/л, СРБ-0,75.
ОАМ от 05.01.16г: св.желт., пр., уд вес-1004, бел-отр., глюк-отр., р-ция-7,0, пл.эпит.-0-1 в п/зр., лейк.-един., слизь+.
Анализ кала на я/глист от 05.01.16г: отрицательно.
Соскоб кала на я/глист от 05.01.16г: отрицательно
Копрологическое исследование от 05.01.16г: форма-оформ, консист.-тверд., цвет-черн., запах-обычный; р-ция на кровь-отр.; микроскопическое исследование: мыш.волокна+++, жирн. к-ты+, неперев.кл.+, слизь+, лейк.-0-1-1 в п/зр, эпителий 1-2-2 в п/з.
В лечении: 1. Режим общий, совместное пребывание. 2. Гипоаллергенная диета. 3. ИТ: Физ.р-р 50,0+преднизалон 20 мг*2 р/д в/в. 4. Супрастин по 0,5 мл*2 раза/день в/м №5. 5. Ксизал по 10 кап*2 раза/день №5. 6. Активированный уголь 1 таб*2 раза/день ч/з рот №3. 7. Креон 1/2кап*3 раза/день №5.
Состояние при выписке ближе к удовлетворительному. Жалоб не предъявляет. Самочувствие не страдает. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, правильного ритма. Живот мягкий б/б. Стул и диурез адекватный.
Рекомендации:
- Наблюдение участкового педиатра, аллерголога.
- Контроль ОАК ч/з 7 дней (амбулаторно).
- Избегать переохлаждений, контактов с инфекционными больными.
- Соблюдение режима дня (дневной отдых, ночной сон 8-10 часов). Прогулки 2-3 часа в день.
- Антигистаминный препарат: Зиртек по 10 кап*2 раз/день ч/з рот №14 (в течении 2-х недель).
- Сорбент: Тагансорбент по 1пак*3 раз/день через рот (растворять в ½ стакана воды), не принимать с другими препаратами, принимать за 1ч до еды или 1-1,5ч после еды №14.
- Увлажнение кожных покровов – Avene XeroCalm или Мустела Стелатопия 2 раза/день после купания или увлажнения кожных покровов, в течении двух месяцев.
- Рациональное питание – строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течении 1 месяца.
| Рекомендуется исключить | В пищу можно употреблять |
| -цитрусовые (апельсины, мандарины, лимон и др.); | -мясо отварное – говядина, конина; |
| -орехи (фундук, миндаль, арахис и др.); | -супы крупяные, овощные (на вторичном говяжьем бульоне вегетарианские); |
| -рыбу и рыбные продукты (свежая и соленная рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.); | -масло сливочное, оливковое; |
| -птицу (гусь, утка, индейка, курица и др.изделия из них); | -картофель (вымоченный в воде 5-6 часов), капусту, патиссоны, кабачки, зелень; |
| -шоколад и шоколадные изделия; | -каши: гречневую, рисовую, геркулесовую, перловую; |
| -кофе, какао; | -молочно-кислые продукты свежие – кефир, творог (однодневные); |
| -копченные изделия; | -яблоки зеленые |
| -уксус, горчицу, майонез, прочие специи; | -компоты из яблок, слив, смородины, сухофруктов; |
| -хрен, редис, редьку; | -сухарики без добавок; |
| -томаты, баклажаны; | -чай без сахара; |
| -грибы; | -минеральная вода |
| -яйцо; | |
| -молоко цельное; | |
| -клубнику, землянику, дыню, ананас; | |
| -сдобное тесто; | |
| -мед; | |
| -подсолнечное масло, халва, семечки. |
Карантина нет. Выписка выдана на руки.
Ф.И.О.врача: Габдуллина Д.М.
Ф.И.О. зав.отд.: Елеманова Ж.К.