Острые отравления сердечными гликозидами

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при острых отравлениях гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами

Отравления пероральными гипогликемическими средствами

Наиболее часто в клинической практике встречаются отравления производными сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид), производные бигуанидинов (буформин, метформин, фенформин).

Диагностика

При острых отравлениях производными сульфонилмочевины время развития гипогликемии может сильно варьировать от 30 мин до 16-24 ч после приема.

При отравлениях бигуанидами выраженная гипогликемия, как правило, не возникает, опасность для жизни больного может представлять декомпенсированный лактат-ацидоз. Именно поэтому, даже если на момент осмотра гипогликемия не выражена, пациентов с данными видами отравлений должны в обязательном порядке госпитализировать в стационар с центром лечения острых отравлениях (при наличии).

Действия на вызове

• Определение уровня глюкозы в крови.
• Зондовое промывание желудка; энтеросорбция (активированный уголь 50-75 г).
• Если больной в сознании - прием пищи внутрь, богатой углеводами (сахарный сироп).
• При нарушении сознания - внутривенное введение декстрозы 40% - 50 мл; при необходимости - повторное введение глюкозы, до нормализации уровня глюкозы в крови.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при острых отравлениях неопиоидными аналгезирующими, жаропонижающими и противо р евматическими средствами

Острые отравления парацетамолом

Токсический эффект парацетамола может наступить при приеме внутрь 150 г/кг (около 7,5 г) препарата. Препарат гепатотоксичен. При тяжелых отравлениях парацетамолом может развиться печеночная недостаточность.

Диагностика

Клиническая картина. В развитии симптомов острого отравления можно выделить следующие фазы.

1. До 24 ч после приема препарата. Тошнота, рвота.

2. 24-72 ч. Период мнимого благополучия. Как правило, купируются тошнота и рвота. При биохимическом анализе можно зарегистрировать повышение уровня трансаминаз и билирубина.

3. 72-96 ч. Развивается печеночный некроз, приводящий к печеночной недостаточности, развиваются желтуха, коагулопатия, печеночная энцефалопатия.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика должна проводиться с заболеваниями, для которых характерно поражение печени (в первую очередь вирусные гепатиты, цирроз печени).

Действия на вызове

• Зондовое промывание желудка.
• Энтеросорбция. Активированный уголь 1 г на 1 кг массы тела.
• Обеспечение венозного доступа.
• Ремаксол^♠ 400 мл внутривенно.
• Антидотная терапия - ацетилцистеин; нагрузочная доза 140 мг/кг внутривенно капельно.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при острых отравлениях метилксантинами (теофиллин, эуфиллин)

Диагностика

Основные синдромы при отравлениях метилксантинами: гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе), центральная нервная система (головокружение, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, в тяжелых случаях судорожный синдром), сердечно-сосудистая система (тахикардия, артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма и проводимости (фибрилляция желудочков в крайне тяжелых случаях)).

Действия на вызове

• В случае развития глубокого угнетения сознания и судорожного синдрома - обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких), санация трахеобронхиального дерева).
• Зондовое промывание желудка.
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Обеспечение венозного доступа.
• Инфузия кристаллоидных растворов.
• При психомоторном возбуждении, судорожной готовности, а также в случае развития судорог - диазепам (седуксен^♠ (реланиум^♠, сибазон^♠)) 10-20 мг.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Кардиомониторирование.
• При нарушении ритма и проводимости - димеркаптопропансульфонат натрия(унитиол^♠) 5% - 5-10 мл в/м, глюкокортикоиды (преднизолон 90 мг).
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе острых отравлений препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему

Острые отравления сердечными гликозидами

Диагностика

При острых отравлениях сердечными гликозидами клинические симптомы отравления проявляются, как правило, через 6 ч от момента отравления. Могут присутствовать нарушения сознания различной степени выраженности при тяжелой форме отравления, гастроинтестинальные расстройства (повторная рвота). Однако угрозой для жизни могут стать тяжелые нарушения ритма сердца: брадиаритмии (AВ-блокада, синусовая брадикардия), тахиаритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков). Достоверным электрографическим признаком отравлений сердечными гликозидами будет "корытообразная" депрессия сегмента ST.

Действия на вызове

• В случае развития глубокого угнетения сознания - обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких), санация трахеобронхиального дерева).
• Зондовое промывание желудка (после электрокардиограммы исследования и введения раствора атропина).
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Контроль артериального давления.
• Обеспечение венозного доступа.
• Инфузия кристаллоидов.
• При выраженной брадикардии - атропин 0,5-2 мг.
• Димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол^♠) 5% - 10 мл внутривенно.
• Кардиомониторирование.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Введение препаратов кальция строго противопоказано!

В настоящее время в медицинской практике используются различные селективные и неселективные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, симпатолитики. Клиническая картина отравления может во многом зависеть от характера принятого препарата, наличия у пациента фоновой (в особенности кардиологической) соматической патологии. Типичное клиническое проявление передозировки - артериальная гипотензия, брадикардия. Нарушения сознания отмечаются при тяжелых отравлениях.

Острые отравления бета-адреноблокаторами

Диагностика

Симптоматика отравления развивается, как правило, через 1-3 ч после приема препарата. Однако время развития клинической картины может варьировать.

Клиническая картина. Артериальная гипотензия, брадикардия, нарушения сознания в тяжелых случаях.

Действия на вызове

• При выраженной брадикардии - атропин 0,5-2 мг.
• Зондовое промывание желудка (интубация трахеи при угнетении сознания перед проведением процедуры) после введения атропина!
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Контроль артериального давления.
• Обеспечение венозного доступа.
• Инфузия кристаллоидов.
• При выраженной артериальной гипотензии - допамин внутривенно 10-15 мг/кг в минуту.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления клонидином (клофелином^♠)

Диагностика

Симптомы отравления развиваются достаточно быстро - от 30 до 90 мин после приема препарата.

Клиническая картина. Отмечаются выраженная брадикардия, гипотензия (нередко на фоне брадикардии отмечается гипертензия), миоз, угнетение сознания, гипотермия, выраженная бледность кожного покрова.

Действия на вызове

• При выраженной брадикардии - атропин 0,5-2 мг.
• В случае развития глубокого угнетения сознания - обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких), санация трахеобронхиального дерева).
• Зондовое промывание желудка (после введения атропина).
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Контроль артериального давления.
• Обеспечение венозного доступа.
• Метоклопрамид внутривенно 20 мг.
• Инфузия кристаллоидов.
• При сохраняющейся выраженной артериальной гипотензии на фоне инфузионной терапии - инотропная поддержка (дофамин 10-15 мг/кг в минуту).
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острое отравление алкалоидами кукольника (чемеричная вода^♠)

Диагностика

Наиболее распространены отравления чемеричной водой. Препарат используют для наружного применения. При попадании внутрь (самолечение, ошибочный прием) развивается тяжелое отравление. Препарат содержит алкалоид - вератрин, обладающий кардиотоксическим эффектом. В последние годы используется для лечения (самолечение в домашних условиях) алкогольной зависимости в виде отвара кукольника (синоним чемерицы).

Клиническая картина. Рвота, брадикардия, выраженная артериальная гипотензия, возможно развитие экзотоксического шока. На электрокардиограмме - синусовая брадикардия.

Действия на вызове

• При выраженной брадикардии - атропин 0,5-2 мг.
• В случае развития глубокого угнетения сознания - обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи (искусственная вентиляция легких, вспомогательная искусственная вентиляция легких), санация трахеобронхиального дерева).
• Промывание желудка зондовое (после введения атропина).
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Контроль артериального давления.
• Обеспечение венозного доступа.
• Инфузия кристаллоидов и коллоидов.
• При сохраняющейся выраженной артериальной гипотензии на фоне инфузионной терапии - инотропная поддержка (дофамин 10-15 мг/кг в минуту).
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при острых отравлениях наркотиками и психодислептиками (галлюциногены)

Отравления опиатами

Диагностика

Клиническая картина острых отравлений опиатами (в настоящее время широко распространены героин и метадон) характеризуется угнетением сознания и депрессией дыхания, вплоть до апноэ. Характерно резкое сужение зрачков.

Отравления синтетическими препаратами (метадон) с длительным периодом полувыведения зачастую осложняются синдромом позиционного сдавления и аспирацией желудочного содержимого.

Действия на вызове

• При развитии коматозного состояния с брадипноэ или апноэ интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, санация трахеобронхиального дерева.
• Антидотная терапия. Если больной длительное время находился в бессознательном состоянии с депрессией дыхания, то введение налоксона ПРОТИВОПОКАЗАНО! Направлением выбора при терапии подобных состояний будет продленная вентиляция легких. Налоксон целесообразно вводить при отсутствии признаков дыхательной недостаточности и сохраненном сознании в дозировке 0,4-0,8 мг. После введения антидота больных необходимо доставлять в стационар.
• Обеспечение венозного доступа.
• Меглюмина натрия сукцинат (реамберин^♠) 1,5% - 500 мл внутривенно.
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления амфетаминами

Диагностика

Для острых отравлений амфетаминами характерны психомоторное возбуждение, эйфория, сменяющаяся страхом смерти, выраженная двигательная активность, тахикардия, гипертензия, расширение зрачков. Возможны грубые водно-электролитные нарушения и злокачественная гипертермия.

Действия на вызове

• При развитии коматозного состояния - предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости искусственная вентиляция легких/вспомогательная искусственная вентиляция легких.
• Обеспечение венозного доступа.
• Меглюмина натрия сукцинат (реамберин^♠) 1,5% - 500 мл внутривенно.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• При выраженном психомоторном возбуждении - диазепам (седуксен^♠ (реланиум^♠, сибазон^♠)) 10-20 мг.
• С целью купирования артериальной гипертензии - пропранолол (обзидан^♠) 5 мл на разведении, внутривенно, медленно.
• Симптоматическая терапия - лечение гипертермии.
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при острых отравлениях противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами, психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках

В данный раздел входит большое количество лекарственных препаратов. При острых отравлениях препаратами данной группы в клинической картине на первое место будут выходить признаки поражения центральной нервной системы.

Диагностика

Клиническая картина в первую очередь будет определяться нарушениями сознания: от легкой оглушенности, психомоторного возбуждения вплоть до глубокой комы. В тяжелых случаях при глубоком угнетении сознания возможно угнетение дыхания.

Действия на вызове

• При развитии коматозного состояния - предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости искусственная вентиляция легких/вспомогательная искусственная вентиляция легких.
• Зондовое промывание желудка.
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Обеспечение венозного доступа.
• При отравлении амитриптилином - раствор натрия гидрокарбоната (натрия бикарбоната^♠) 4% - 200 мл внутривенно капельно.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы (особенно при отравлениях трициклическими антидепрессантами из-за их кардиотоксического эффекта).
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при токсическом действии разъедающих веществ

К веществам прижигающего (разъедающего) действия относятся кислоты (органические и неорганические), щелочи, окислители (перманганат калия, перекись водорода).

Острые отравления органическими кислотами (уксусная, щавелевая)

Диагностика

При приеме внутрь характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. При попадании в дыхательные пути развиваются отек и стеноз гортани. Возможно развитие экзотоксического шока. Органические кислоты оказывают резорбтивное действие - при всасывании в кровь развивается гемолиз. Отмечают изменение окраски мочи при отравлении уксусной кислотой (от красной до вишневой). Возможно развитие олигоанурии.

Тяжесть химического ожога зависит от концентрации кислоты. При отравлениях столовым уксусом выраженного ожога желудочно-кишечного тракта, как правило, не отмечается, но при большом количестве кислоты, принятой внутрь, возможно развитие тяжелого гемолиза и экзотоксического шока (характеризуется абсолютной гиповолемией).

Действия на вызове

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.
• В случае развития острой дыхательной недостаточности и невозможности интубации трахеи, вследствие отека гортани показана трахеостомия или коникотомия.
• Обеспечение венозного доступа.
• Аналгезия (возможно применение наркотических анальгетиков - фентанил в дозе 1-2 мл 0,005% раствора), введение спазмолитиков.
• Преднизолон 90 мг (при наличии признаков ожога надгортанника и дыхательных путей - ингаляция глюкокортикоидов дополнительно к парентеральному введению).
• Зондовое промывание желудка (после предварительного обезболивания!). Примесь крови в промывных водах не будет противопоказанием к дальнейшему проведению процедуры. Перед началом промывания желудка зонд необходимо обильно обработать вазелиновым маслом. В случае выраженного отека пищевода и невозможности заведения зонда процедуру промывания прекращают, дабы избежать повреждения пищевода, с обязательной отметкой о невозможности промывания желудка в медицинской документации. Промывание желудка растворами щелочей строго противопоказано! Промывание желудка беззондовым методом строго противопоказано!
• Инфузия натрия гидрокарбоната 4% - 200 мл (3% - 300 мл).
• Инфузия кристаллоидных растворов. Введение коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин^♠). Инфузионные среды не должны содержать препараты калия.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Острые отравления неорганическими кислотами (соляная, серная, азотная)

Диагностика

Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, в животе, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отека гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсаливации. В тяжелых случаях развиваются отек и стеноз гортани, экзотоксический шок.

Действия на вызове

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.
• При развитии острой дыхательной недостаточности и невозможности интубации трахеи вследствие отека гортани показана трахеостомия.
• Обеспечение венозного доступа.
• Аналгезия (возможно применение наркотических анальгетиков - фентанил в дозе 1-2 мл 0,005% раствора), введение спазмолитиков.
• Преднизолон 90 мг (при наличии признаков ожога надгортанника и дыхательных путей - ингаляция глюкокортикоидов дополнительно к парентеральному введению).
• Зондовое промывание желудка (после предварительного обезболивания!). Примесь крови в промывных водах не будет противопоказанием к дальнейшему проведению процедуры. Перед началом промывания желудка зонд необходимо обильно обработать вазелиновым маслом. В случае выраженного отека пищевода и невозможности заведения зонда процедуру промывания прекращают, дабы избежать повреждения пищевода, с обязательной отметкой о невозможности промывания желудка в медицинской документации. Промывание желудка растворами щелочей строго противопоказано! Промывание желудка беззондовым методом строго противопоказано!
• Инфузия кристаллоидных растворов. Введение коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмал, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] (реополиглюкин^♠)).
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Примечание. При изолированных поражениях слизистой оболочки рта и глотки возможна госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий в составе оториноларингологическое отделение.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при токсическом действии окиси углерода

Окись углерода (СО) - это бесцветный, не имеющий запаха газ. Он образуется при неполном сгорании углеводородов при пожарах, проникает в кровь через легкие при дыхании. Поступая в кровь, угарный газ вступает во взаимодействие с железом гемоглобина, образуя стойкое соединение - карбоксигемоглобин. Это приводит к торможению оксигенации гемоглобина, нарушению его транспортной функции и развитию гемической гипоксии.

Окись углерода также способна оказывать влияние на другие железосодержащие биохимические системы тканей. Так миоглобин, как и гемоглобин, взаимодействует с угарным газом с образованием карбоксимиоглобина. Угарный газ способен связываться с цитохромоксидазой.

Клинические проявления отравления зависят от дозы и продолжительности воздействия окиси углерода. При нахождении в замкнутом пространстве интоксикация будет тяжелой, проявляющейся комой, судорогами, остановкой дыхательной и сердечной деятельности. Длительное пребывание в помещении с низкими и умеренными концентрациями сопровождается не столь выраженной симптоматикой. В целом, органы, в которых высокий уровень метаболизма, головной мозг и сердце более чувствительны к воздействию угарного газа. Тяжесть и течение нарушений сознания у пациентов с отравлениями СО колеблются от почти незаметных поведенческих изменений до глубокой комы.

Диагностика. Клинические проявления острого отравления оксидом углерода зависят от степени тяжести отравления: легкая (головная боль, головокружение, тошнота, рвота), средняя (спутанность сознания, летаргическое состояние, обморок, патологический нистагм, атаксия), тяжелая (кома, судороги, отек легких, инфаркт миокарда, остановка сердечной деятельности).

В настоящее время пострадавшие с острыми отравлениями угарным газом, как правило, доставляются из очагов пожаров. Частым осложнением будет термохимическое поражение дыхательных путей.

Термохимическое поражение дыхательных путей - патологическое состояние, возникающее в результате вдыхания дыма и токсических продуктов горения.

Действия на вызове

• При развитии коматозного состояния - предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости искусственная вентиляция легких/вспомогательная искусственная вентиляция легких.
• При явлениях острой дыхательной недостаточности вследствие термохимического поражения дыхательных путей - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.
• Обеспечение венозного доступа.
• Оксигенотерапия. Гипербарическая оксигенация при наличии технических условий - см. соответствующие разделы настоящего Руководства.
• Меглюмина натрия сукцинат (реамберин^♠) 1,5% - 500 мл внутривенно.
• Цинка бисвинилимидазола диацетат (ацизол^♠) 60 мг внутримышечно.
• Витамины группы В, С.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.

Клиническая картина и лечение на догоспитальном этапе при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями

Острые отравления фосфорорганическими инсектицидами

Фосфорорганические инсектициды вызывают отравление при попадании в желудок, через дыхательные пути и кожу.

Диагностика

Клиническая картина

• I стадия - возбуждение, потливость, миоз, саливация.
• II стадия - углубление нарушений сознания, фибрилляция мышц, тонико-клонические судороги, нарушение дыхания, связанное с бронхореей, гипертонусом, а затем парезом дыхательной мускулатуры, тахикардия с последующей брадикардией, тенденция к артериальной гипотензии, нарушения ритма сердца.
• III стадия - сопор, кома, паралич дыхательной мускулатуры, снижение артериального давления, угроза фибрилляции желудочков.

Действия на вызове

• При развитии коматозного состояния - предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений. Санация ротовой полости, интубация трахеи. При необходимости искусственная вентиляция легких/вспомогательная искусственная вентиляция легких.
• Атропин внутривенно: при легкой степени тяжести отравления - 1 мг, при средней степени тяжести - 3 мг, при тяжелой степени - 5 мг. Эффект действия оценивают через 2-3 мин по расширению зрачка, подсыханию кожных покровов, прекращению бронхореи и саливации. При отсутствии эффекта показаны повторные введения атропина внутривенно в тех же дозах до появления признаков атропинизации (сухость кожных покровов, отсутствие саливации и бронхореи).
• Тримедоксима бромид (дипироксим^♠) 15% - 1 мл подкожно. В тяжелых случаях возможно повторное введение препарата до 7-10 мл.
• Зондовое промывание желудка.
• Энтеросорбция. Активированный уголь 50-100 г.
• Обеспечение венозного доступа.
• Меглюмина натрия сукцинат (реамберин^♠) 1,5% - 500 мл внутривенно.
• Калия и магния аспарагинат (панангин^♠) 10-20 мл.
• В случае возникновения судорожного синдрома - диазепам (реланиум^♠ (сибазон^♠, седуксен^♠)) 10-20 мг.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы.
• Мониторирование жизненно важных функций.
• Медицинская эвакуация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлений.