Кафедра общей хирургии
(Зав. кафедрой профессор Тихонов В.И.)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: группа № 2109
Ф.И.О. Кожеурова Зоя Александровна
Преподаватель:
доктор каф.общей хирургии
Шпилевой Петр Кириллович
Томск 2013 г.
Паспортные данные
Ф.И.О: М. Татьяна Валерьевна
Отделение: хирургическое. Палата № 1
Дата рождения: 27.04.1969
Пол: Женский
Возраст: 44
Семейное положение: не замужем
Место работы: г.Северск, Воинская часть,№3480,контролер
Место жительства: г.Северск
Дата поступления: 25.11.2013
Диагноз направления: токсическая аденома щитовидной железы
Диагноз при поступлении: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы. Эутиреоидное состояние
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Дата выписки: 02.11.2013
Анамнез заболевания
Жалобы при поступлении: На наличие патологии щитовидной железы, чувство дискомфорта в горле при глотании, першение, косметический дефект на шее.
Начало и развитие заболевания: Считает себя больной с 2003 года. С помощью ультразвукового исследования был обнаружен узел в правой доле щитовидной железы. В последний год узел увеличился, что послужило отправлению на плановую операцию.
Анамнез жизни
Родилась в г. Томске 27.04.1969года. Росла и развивалась нормально, в детстве была здоровым ребенком. В школе посещала занятия физической культуры.
Семейный анамнез: в семье родители и младшие сестры никакими хроническими заболеваниями не болели.
Перенесенные заболевания, операции, идиосинкразии: Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было.
Аллергии: бытовых, пищевых, растительных, химических аллергий нет
Социальный анамнез: Удовлетворительный, без особенностей.
Характер питания: питаться старается регулярно, полноценно, разнообразно.
Профессиональный анамнез: из вредных факторов оказывают неблагоприятное влияние низкие температуры.
Наследственные заболевания: наличие наследственных заболеваний у себя и близких родственников отрицает.
Употребление алкоголя, никотина и наркотических веществ(морфия, опия и др.): употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Стаж курения более 20 лет.
Объективное исследование больного
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: ясное
Рост: 165
Вес: 75
Температура: 36,7
А/Д: 140/80
Телосложение: нормостеническое
Поведение: адекватное
Глаза (зрачки, склеры, выражение): зрачки узкие, склеры не изменены, расширения сосудистого рисунка нет.
Состояние кожных покровов, волосы, ногти:
Кожные покровы бычной окраски. Кожа чистая, сухая, пятен, ссадин, царапин, кровоподтеков нет. Зуда нет. Лицо с румянцем, патологических покраснений нет. Тургор в норме. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности, часовых стекол нет. Волосы в хорошем состоянии, не ломкие, не посечены.
Видимые слизистые: розовой окраски, без рубцов, без изъязвлений, без патологических изменений.
Ротовая полость: зубы с кариозными изменениями. Десны розового цвета кровотечений не наблюдается. Язык нормальной величины, без изъязвлений, с белым налетом. Трещин, язв на слизистой твердого и мягкого неба нет.
Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система (узлы): затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, аксилярные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненны.
Мышечная система: мышечный тонус сохранен, признаков гипертрофии и гипотрофии нет.
Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная, болей при движении нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформаций позвоночного столба не выявлено.
Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.
Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа увеличена, при пальпации слегка болезненна.
Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 90˚. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки умеренно выражены. При дыхании грудная клетка двигается симметрично.Над- и подключичные ямки не выражены.
Дыхательная система: дыхание ритмичное, глубокое. Тип дыхания смешанный. Участия вспомогательных мышц в акте дыхания нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болевых точек нет. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной, над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках одинаковый.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
| Линии | Правая | Левая |
| окологрудинная | V межреберье | - |
| срединно-ключичная | VI ребро | - |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
Высота стояния верхушек легких:
| С лева | С права | |
| Спереди | 4см | 4см |
| Сзади | на 3,5 латеральнее ср VII | на 3,5 латеральнее ср VII |
Поля Кренинга: с права - 5 см, с лева - 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре видимой пульсации, выпячиваний в области сердца не обнаружено(сердечного горба нет). Патологической пульсации магистральных сосудов нет.
Пальпация сердца: верхушечный толчок в V межреберье, положительный, не усилен, не размытый (ширина 2 см).
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости:
верхняя: III межреберье.
правая: на 1,5 см кнутри от правого края грудины.
левая: на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона на аорте.
Исследование пульса:
Частота: 91 ударов/минуту
Наполнение: удовлетворительное
Напряжение: удовлетворительное
Пульс одинаков на обеих руках, стенка сосуда эластична.
Исследование органов брюшной полости:
Осмотр живота: живот небольшой, не свисающий, симметричный. В акте дыхания участвует. Подкожные вены не расширены.
Пальпация:
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, не напряжен.
Глубокая пальпация: слепая, сигмовидная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки находятся в соответствии с анатомическим расположением, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не определяется.
Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена, нижний край не выступает из под края реберной дуги. Край печени острый, эластичный, ровный, поверхность гладкая, болевых ощущений нет.
Перкуссия:
Желудок: нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. При определении нижней границы методом аускульт-африкции и шума плеска данные подтверждаются.
Печень: размеры печени по Курлову:
1) по срединно-ключичной линии 10 см.
2) от основания мечевидного отростка до нижней границы по ср. линии тела 9 см.
3) от основания мечевидного отростка до левой границы 7 см.
Селезенка: поперечник селезенки – 13 см.
длинник – 7 см.
Аускультация: граница желудка соответствует найденной при перкуссии.
Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Состояние психики и нервной системы: ухудшения памяти не отмечаются. Все виды чувствительности сохранены. Больной перед медицинскими манипуляциями страха не испытывает.
STATUS LOKALIS
Больная М. Татьяна Валерьевна 1969 года рождения, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении клиники СибГМУ 25.11.2013 с диагнозом: токсическая аденома щитовидной железы.
При поступлении жаловалась на дискомфорт и косметический дефект в области шеи. При осмотре: наблюдается аномальная припухлость с передней правой стороны. При пальпации: пальпируется тугое узловатое образование, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Пальпация болезнена.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
Общий анализ крови:
| гемоглобин | 142 г/л |
| эритроциты | 4,90*1012/л |
УЗИ: Было выявлено новообразование в правой доле щитовидной железы, размерами 0,5*1*0,5.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови:
| показатели | результат | норма |
| гемоглобин | 142 г/л | 121-138 |
| эритроциты | 4,90*1012/л | 3,9-4,5 |
| цветной показатель | 0,8 | 0,86-1,05 |
| лейкоциты | 6,4*109/л | 4-9 |
| сегментоядерные | 43-65 | |
| эозинофилы | 1-5 | |
| СОЭ | 4 мм/час | 2-15 |
Заключение: гемоглобин и эритроциты в крови несколько повышены.
Биохимический анализ крови
| показатели | результат | норма |
| билирубин общий | 8,92 мкмоль/л | 20,5 мкмоль/л. |
| белок общий | 71,8 г/л | 65—85 г/л |
| глюкоза | 5,2 ммоль/л | 3,3-5,5ммоль/л |
| мочевина | 3,4 ммоль/л | 3,5- 8,3 ммоль/л |
| креатинин | 63 ммоль/л | 44-106 ммоль/л |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Лабораторные исследования:
Общий анализ мочи:
| Показатели | Результат | Норма |
| удельный вес | 1012 – 1025 | |
| цвет | светло-желтый | соломенно-желтый |
| лейкоциты | 2-4 в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| эритроциты | - | - |
| белок | - | - |
| прозрачность | слабо-мутная | прозрачная |