Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России).
Кафедра пропедевтики детских болезней
с курсами поликлинической педиатрии
и инфекционных болезней детского возраста
Зав.кафедрой: д.м.н, профессор Самойлова Ю.Г.
История болезни
Выполнила: студентка 6 курса
Педиатрического факультета г.р2208
Литвишко Виктория Леонидовна.
Преподаватель: доцент кафедры.
Самврина Светлана Владимировна.
.
Томск 2018
Паспортная часть:
1. ФИО: Г. Ярослав Владимирович.
2. Дата рождения: 20.08.2016 1 год.7 мес.
3. Адрес: г.Томск пр.Мира.
4.Организованность: организована. Посещает частный детский сад.
5. Дата заболевания: 7.03.2018
6. Дата госпитализации: 11.03.2018 (4 день болезни)
7. Начало курации: 12.03.2018 (5 день болезни, 2 дг)
8. Кем направлен: самообращение.
9. Клинический диагноз:
основной: аденовирусная инфекция, типичная, средней степени тяжести,острое гладкое течение
сопутствующие заболевания: ОРВИ: ринофарингит.
10. Дата выписки: 15.03.2018
Анамнез жизни:
Биологический:
Ребенок от 1 беременности, 1 роды, беременность протекала без особенностей. Роды в срок 38 недель, естественные. При рождении: рост 53 см, масса 3060 гр. Период новорожденности б/о.
Прибавки веса по возрасту, грудное вскармливание до 8 мес, прикормы в срок.
Прорезывание зубов в 6 мес, начал ходить в 11 мес.
Родители: у мамы хронический тонзиллит. Отец здоров
Социальный:
Проживает с мамой, папой в благоустроенной квартире. Животных в доме нет..
Аллергоанамнез:со слов мамы не отягощен.
Эпидемиологический анамнез:
Перенесенные заболевания: бронхит, ОРЗ – до 4 раз в год. В 1 год ветряная оспа.
Гельминтозы и протозойные заболевания - отрицают.
Овощи и фрукты моют под проточной водой, с моющим средством. Пьет бутылированную воду. Молоко не пьет.
Операций, гемотрансфузий не было.
Контакт с инфекционными больными: дети в саду болеют, чем мама не знает, никуда не выезжала. Накануне в саду пил из чужого поильника.
Прививки: БЦЖ 1 в роддоме, 2 в 6 лет; гепатит 1 в роддоме, 2 в 1 мес, 3 в 6 мес. АКДС 1 в 3 мес, 2 в 5 мес, 3 в 7 мес., 4 поставить не успели, ребенок заболел. Полиомиелит 1 в 3 мес, 2 в 4,5 мес, 3 в 6 мес, 4 поставить не успели,. Корь, краснуха, паротит 1 в 1 год.
Анамнез заболевания:
Ребенок заболел остро. Забрали из детского сада с t 37.5 0С, был насморк, покашливание. На следующий день ребенок пожаловался на боль в животе утром, в обед появился жидкий стул с зеленоватым оттенком, неприятным резким запахом 3 раза за день, затем появилась рвота 2 раза съеденной пищей, появились выделения из носа прозрачные, обильные. Вызвали участкового педиатра, назначено: обильное дробное питье, энтерофурил сироп по 2.5 мл 3 раза в день, мирамистин в зев, смекта по ½ саше 3 раза в день. На следующий день стул был 4 раза, жидкий без неприятного запаха, t 38,4 мама дала нурофен. На 4 день болезни стул также оставался жидким, рвота 2 раза, T 39.0 0С ребенок был вялым, плаксивым. Обратились в ДИБ им. Г.Е. Сибирцева, были госпитализированы.
Жалобы в день обследования (5 день болезни, 2 дг):
- повышение t максимально до 39.0
- кашель,насморк.
- жидкий стул 1 раза в день, рвота до 2 раз в день
-вялость, апатия, снижение аппетита.
Объективное обследование:
Общее состояние: средней степени тяжести, самочувствие страдает в равной степени.Ребенок плаксивый. Ребенок негативно реагирует на осмотр.
Сознание: ясное
Положение: активное
Сон беспокойный.
Аппетит снижен.
Физическое развитие:
Рост: 86(3коридор)
Вес: 13 кг (4 коридор)
Заключение: развитие гармоничное, среднее.
Уровень биологического возраста соответствует паспортному.
Кожные покровы: бледные, влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые: влажные, чистые.Зев: гиперемия задней стенки глотки, дужек; миндалины увеличены до 2степени, лакуны расширены, налета нет. Язык влажный, белесоватым налетом.
Внешний осмотр глаз: умереннаяинъекция склер.
Внешний осмотр ушей: при надавливании безболезненное.
Подкожно-жировая клетчатка: питание достаточное, подкожно-жировой слой развит достаточно, тургор тканей сохранен.
Лимфатические узлы: увеличены поднижнечелюстные, тонзиллярные, переднешейные заднешейные л/у до 1 см, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, пальпируются цепочками. Затылочные, подмышечные, паховые не увеличены.
Мышцы: без особенностей. Тонус сохранен.
Костная система: позвоночник без видимых деформаций. Суставы визуально не изменены, гипертермии и гиперемии нет.
Система дыхания:
Носовое дыхание затруднено: заложенность; отделяемое слизистое.
Тип дыхания смешанный. ЧД: 32 в минуту. Малопродуктивный кашель.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания.
Пальпация: безболезненная
Перкуссия: перкуторный звук легочный, над симметричными отделами легких одинаковый.
Подвижность легочного края определить не удалось.
Нижняя граница легких: нижний край 5 ребра.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы проводные.
Система кровообращения:
Осмотр: выпячиваний и западений нет.
Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, неразлитой.
Аускультация: тоны громкие, ритмичные, ясные. ЧСС= 115 в мин.
Пульс лучевой артерии: ритмичный, средней величины и среднего напряжения, одинаковый на обеих руках.
Система пищеварения:
Губы: обычного цвета, умеренной влажности, трещин нет.
Живот: на уровне реберный дуг, симметричный,в акте дыхания участвует равномерно. безболезненный, брюшная стенка ненапряжена.
Печень: по краю реберной дуги, край эластичный, ровный, безболезненный
Характер стула: жидкий, желтого цвета, с кислым запахом.
Селезенка: не пальпируется.
Мочеполовая система:
Почки не пальпируются, безболезненные. Мочеиспускание не нарушено, при мочеиспускании ребенок не беспокоится.
Нервная система:
Вялый, ребенок при попытке осмотра кричит, плачет со слезами, убирает руки от себя.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз:
1. Гастроэнтерит инфекционной этиологии, средней степени тяжести?
2.Аденовирусная инфекция с поражением ЖКТ?
План обследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Б/х крови +АСЛО
4.Копрология
5.Кал на я/глист
6. Кал на кишечные инфекции вирусной этиологии, дизентерийную группу, условно-патогенные энтеробактериии.
7. ЭКГ
8. Мазок из зева на микрофлору
9.Мазок из зева на аденовирус (ОРВИ - скрин)
10.Соскоб на энтеробиоз
Лабораторные и инструментальные исследования:
ОАК 12.03.18:
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты | 11,6 | 4-10*10*9 |
| Эритроциты | 4,6 | 4-6,5 |
| Гемоглобин | 110-160 | |
| Тромбоциты | 100-300*10*9 | |
| СОЭ | 2-15 | |
| Эозинофилы | ||
| Лимфоциты | ||
| Нейтрофилы палочкоядерные | ||
| Нейтрофилы сегментоядерные | ||
| Моноциты | ||
Заключение: лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз
Биохимия крови, 12.03.18:
| Билирубин общий | 2,5-19,5 мколь/л | ||
| Билирубин прямой | 0,5-5,0 мкмоль/л | ||
| АЛТ | 5-35 Е/л | ||
| АСТ | 5-35 Е/л | ||
| Глюкоза | 5.0 | 3,2-6,1 ммоль/л | |
| Общий белок | 65,0-85,0 г/л | ||
| Тимоловая проба | 1.6 | 0-4 ед | |
| Мочевина | 3,3 | 1,7-7,5 ммоль/л | |
| Креатинин | 65-109 мкмоль/л |
Заключение: без патологии.
ОАМ 12.03.18:
| Показатель | Норма | Результат | ||
| Цвет | соломенный | Светло-желтый | ||
| Прозрачность | прозрачная | Прозразная | ||
| рН | 5.0 | 6,0 | ||
| Удельный вес | ||||
| Сахар | - | - | ||
| Белок | - | |||
| Билирубин | - | - | ||
| Уробилиноген | - | - | ||
| Кетоновые тела | - | - | ||
| Микроскопия осадка | ||||
| Эпителий | Пл.единичный | Переходный 5-3 | ||
| Бактерии | ||||
| Лейкоциты | 1-3 | |||
| оксалаты | - | |||
| - | ||||
Заключение: без патологии.
Копрограмма 12.03.18:
| Наименование | Результат |
| Форма | Неоформленный |
| Консистенция | Мягкий |
| Цвет | Св. коричневый |
| Мышечные волокна | Неперев +, перевар + |
| Нейтральный жир | + |
| Перевариемая клетчатка | + |
| Неперевариваемая клетчатка | + |
| Крахмал | + |
| Лейкоциты | 2-4 |
| Простейшие | Не обнаружены |
| Яйца гельминтов | Не обнаружены |
Заключение: креаторея, амилорея, стеаторея.
12.03.18 Мазок из зева на микрофлору: роста патогенной, условно-патогенной, аэробной и факультативно анаэробной микрофлоры не обнаружено.
12.03.18. Соскоб на энтеробиоз: отрицательно.
12.03.18 Кал на я/г и простейшие: отрицательно.
12.03.18 ПЦР кала на вирусы: рото -норо- астровирусы не обнаружены.
12.03.18. Кал на дезгруппу и сальмонелезную нруппы: отрицательно.
12.03.18 ОРВИ-скрин: обнаружена ДНК аденовирусов.
13.03.18 ЭКГ Заключение: синусовая тахикардия 133 в мин (кричал)., вертикальное положение ЭОС, переходная зона в V3, реполяризация в миокарде желудочков нарушена.
17.03.18 Условно-патогенных энтеробактерий и патогенного стафилококка не обнаружено.
Обоснование диагноза:
Диагноз: Аденовирусная инфекция, типичная, средней степени тяжести
Выставлен на основании:
- Жалоб (повышение t максимально до 39,6; гнойное отделяемое из глаз, заложенность носа и обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера; слабость, вялость, снижение аппетита)
-Объективного статуса:
Выделены следующие симптомы и синдромы:
1.Синдром интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита, повышение температуры максимально до 39,0)
2.Синдром лимфоаденита (увеличены поднижнечелюстные, тонзиллярные, переднешейные л/у до 1 см, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей)
3. Гастроэнтеритический синдром: рвота съеденной пищей по 2 раза в день. Жидкий стул на протяжении 5 дней, без патологических примесей. Сначала зеленоватый с неприятным запахом, затем желтого цвета с кислым запахом.
4.Катаральный синдром – гиперемия зева, увеличение миндалин до 2 степени. Заложенность носа со слизистым отделяемым.
-Лабораторного обследования: ОАК - вирусное воспаление: лейкоцитоз: лимфоцитоз. ОРВИ скрин. Обнаружена аденовирусная ДНК.
Дифференциальный диагноз:
Я выделила следующие синдромы:
- интоксикационный;
- лимфоаденопатии;
- гастоэнтеритический;
- катаральный.
Дневник:
12.03.18
| ЧСС = 123 ЧДД = 32 t C = 37,7 5 дб, 2дг. | Жалобы:повышение t максимально до 39.0, кашель, насморк, жидкий стул 1 раза в день, рвота до 2 раз в день вялость, апатия, снижение аппетита.. Состояние: средней степени тяжести за счет основного заболевания Самочувствие страдает в равной степени. Аппетит снижен, сон прерывистый. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, Видимые слизистые влажные; зев - яркая разлитая гиперемия. Язык влажный, розовый, обложен белесоватым налетом Подчелюстные, передне- и заднешейные л/у до 1,0 см., эластичные, не спаяны с кожей, пальпируются цепочками, подвижные, безболезненные Дыхание пуэрильное, проводные хрипы. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный Печень не выступает из-под реберной дуги, край эластичный, ровный, безболезненный. Селезенкане пальпируется. Диурез сохранен. Стул водянистый, желтый, с кислым запахом. | Режим: постельный Диета: ЩД безмолочная, обильное теплое питье. Генферон лайт 125 тыс. МЕ, по 1 свече 2 раза в день per rectum. Смекта по 1 саше 2 раза в день. Аципол по 1 кап. 3 р/д Обработка зева р-ром мирамистина 3 раза в день. Амброксол 2.5 мл 2 раза в день. Р-р 5% глюкозы 100 мл 2 раза в день в/в 1 день. |
13.03.18
| ЧСС = 122 ЧДД = 32 t C = 37.5 | Жалобы: повышение t до 37.5, кашель, насморк, стула не было, рвоты не было, вялость, апатия, снижение аппетита. Пьет достаточно. Состояние: средней степени тяжести за счет основного заболевания Самочувствие страдает в равной степени. Аппетит снижен, сон спокойный. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, Видимые слизистые влажные; зев - яркая разлитая гиперемия. Язык влажный, розовый, обложен белесоватым налетом Подчелюстные, передне- и заднешейные л/у до 1,0 см., эластичные, не спаяны с кожей, пальпируются цепочками, подвижные, безболезненные Дыхание пуэрильное, проводные хрипы. Кашель малопродуктивный. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный Печень не выступает из-под реберной дуги, край эластичный, ровный, безболезненный. Селезенкане пальпируется. Диурез сохранен. Стула не было | Режим: постельный Диета: ЩД безмолочная, обильное теплое питье. Генферон лайт 125 тыс. МЕ, по 1 свече 2 раза в день per rectum. Смекта по 1 саше 2 раза в день. Аципол по 1 кап. 3 р/д Обработка зева р-ром мирамистина 3 раза в день. Амброксол 2.5 мл 2 раза в день. |
| 14.03.18 ЧСС = 127 ЧДД = 25 t C = 36,8 | Жалобы: активно не предъявляет. Состояние и самочувствие к удовлеворительному. Аппетит восстановлен, пьет много. Сон спокойный. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, эластичные, сыпи нет. Видимые слизистые влажные; зев - умеренная гиперемия. Миндалины остаются увеличенными. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Носовое дыхание свободное. Подчелюстные, передне-заднешейные л/у до0.7- 1 см., эластичные, не спаяны с кожей, подвижные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный Печень не выступает из-под реберной дуги, край эластичный, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Диурез сохранен. Стул оформленный | Режим: постельный Диета: ЩД безмолочная, обильное теплое питье. Генферон лайт 125 тыс. МЕ, по 1 свече 2 раза в день per rectum. Аципол по 1 кап. 3 р/д Обработка зева р-ром мирамистина 3 раза в день. Амброксол 2.5 мл 2 раза в день. Креон 10 тыс. по 1/3 капсулы во время каждого приема пищи. |
Лечение:
Режим: палатный
Диета: ЩД безмолочная, обильное теплое питье.
Этиопатогенетическая терапия:
1 Генферон лайт (интерферон)
Rp.: Genferon 125 тыс. МЕ
S. по 125тыс Ме 2 раза в день per rectum.
2. Rp.: Sol/ Glucosi 5%-100 ml
Sol. Acidi ascorbinici 1.0
S. 2 раза в день по 100 мл в/в капельно в 10.00 и в 20.00
3. Смекта (противодиарейное)
Rp.: Smecta 3.0
S. по 1 саше 2 раза в день
4..Аципол по 1 кап 3 р/д (пробиотик)
Rp: Acipol
S. по 1 капсуле 3 р/д
5. Креон
Rp.: Creon 10000
S. по 1/3 капсулы во время каждого приема пищи.
6. Rp.: Sol. Miramistini 0.001 %
S.: обработка носа и зева 4 раза в день.
Выписан: с улучшением под расписку, под наблюдение участкового педиатра и инфекциониста.
Рекомендовано:
1.Наблюдение у уч.педиатра и по показаниям инфекциониста
2.Мед.отвод от профилактических прививок на 2 недели.
3.Продолжить Генферон лайт 125 тыс. МЕ, по 1 свече 2 раза в день per rectum 10 дней.
4.Бифиформ бэби по 1 дозе 1 р/д в течение 14 дней (пробиотик)
5.ОАК, ОАМ, ЭКГ в динамике.
6.Поливитамины в течение 1 месяца