Заявитель:_________________________________
(Ф.И.О. инвалида – полностью)
____________________ дата рождения,
Являющийся инвалидом __________________________гр.
проживающий(ей) по адресу:__________________,
дом _________, корпус _____, квартира ________________,
тел. дом. ______________, тел. сот. _____________________
адрес электронной почты_____________________________
Паспорт серия _________№___________________________
Выдан (кем, когда)__________________________________
Законный представитель ребенка инвалида
(Ф.И.О. ребенка – полностью)
Свидетельство о рождении
Серия_____________ №____________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу предоставить мне в безвозмездное пользование техническое средство реабилитации ТСР (указать какое): в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством техническое средство реабилитации является государственной собственностью и не подлежит передаче другим лицам.
Подтверждаю, что дверные проемы квартиры (дома) и лифта, а так же другие условия (наличие пандусов, подъемников и т.д.) позволит использовать по назначению полученное техническое средство.
Подпись заявителя ____________ _________________________ Дата_________
(Ф.И.О. инвалида – полностью)
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого
распоряжения) на обработку в установленном
порядке моих персональных данных с целью
обеспечения меня ТСР.
Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись заявителя ____________ _________________________ Дата_________
(Ф.И.О. инвалида – полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ Г
(справочное)
Справка об инвалидности
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
(справочное)
Справка медицинской организации о состоянии здоровья получателя социальных услуг
Справка медицинской организации о состоянии здоровья получателя социальных услуг (о частичной или полной утрате способности к самообслуживанию либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста)
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Дата рождения ___________
Домашний адрес____________________________________________________
Группа инвалидности ___________
Основной диагноз___________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________
Наличие нарушений, которые препятствуют самообслуживанию (нарушения психических функций, нарушения языковых и речевых функций, нарушения сенсорных функций, нарушения статодинамических функций, нарушения функций внутренней секреции (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, иммунитета), нарушения, обусловленные физическими деформациями): _____________________________________________________________________________
Степень выраженности нарушений (указать степень в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 № 1013н), нужное – подчеркнуть
Незначительные нарушения (1 степень); Умеренные нарушения (2 степень); Выраженные нарушения (3 степень); Значительно выраженные нарушения (4 степень).
Двигательная активность (указать степень в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 № 1013н), нужное –подчеркнуть 1 степень (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств); 2 степень (способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);
Окончание ПРИЛОЖЕНИЯ Д
3 степень (неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц).
Способность к самообслуживанию (указать степень в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 № 1013н), нужное –подчеркнуть 1 степень (способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств); 2 степень (способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств); 3 степень (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц).
Медицинские противопоказания (тяжелые психические расстройства, хронический алкоголизм, венерические, карантинные инфекционные заболевания, бактерио – и вирусоносительство, активные формы туберкулеза, злокачественно протекающие опухолевые заболевания и рецидивы злокачественного процесса, исключая III клиническую группу, иные тяжелые заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения, полная утрата способности к самообслуживанию):________________________________________________________________________________________________________________________________________ (прописать: не имеются, имеются - какие?)
Заключение о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании
1)Нуждается в социальном обслуживании на дому________________________________________________________ (прописать: нуждается либо не нуждается) на период до______________________________
2) Нуждается в социальном обслуживании в отделении дневного пребывания______________________________________________________________________________________________________________________ (прописать: нуждается либо не нуждается)
3) Не подлежит социальному обслуживанию в связи с ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия врача _______________Подпись _____________ «_______»__________ 20__г.
М.П.